创伤救治时间窗急救进展

华尚伯(综述)，顾卯林，黄永刚，胡天平，郭 吕(审校)

江苏省南京中医药大学附属昆山市中医院 外一科，南京 215300

各种原因(如恶性交通事故、地震等自然灾害)引起的创伤死亡率在美国位于第7 位死因，2000年有580 万人因创伤致死。在中国，创伤是仅次于心脏病、脑血管疾病和肿瘤之后的第4 位死亡疾病。因创伤致患者残疾已成为残疾人群的主要原因之一［1］。严重创伤救治重中之重突出在救治时限问题，习惯称为救治时间窗。一旦延误了救治时间窗，患者可能失去最佳的获救机会，并发病及死亡率的发生将会大大增加［2］。本文概述创伤救治时间窗的院前急救、院内急救、创伤严重程度评分、黄金一小时概念及其进展。

1 院前急救

主要工作是现场患者伤情评估、有限生命抢救和快速安全护送，主要原则包括:(1)将伤员转移到安全区域;(2)紧急救命处理，即BAC 法则，确保呼吸(Breathing)、气道通畅(Airway)和循环(Circulation)功能维持;(3)其他处理包括全身检查以及神经系统病情的评估等;(4)及时联系救治单位做好救治前准备工作;(5)对患者及时转运，专业队伍安全转运。

基本生命支持(BLS)包括:如就地包扎伤口、压迫止血、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏(CPR)等非侵入性干预。

高级生命支持(ALS):由受过专业训练的人员救治，除BLS 外还包括药物应用、气管插管、胸腔穿刺、静脉输液等侵入性操作。

超高级生命支持指对濒临死亡的病人用便携式体外循环泵和人工肺(膜肺)进行体外循环和呼吸支持。保护性贮藏治疗(protective-preservative therapy)是应用超级生命支持和保护性贮藏的方法，使病人处于深低温下，随后进行综合手段复苏后达到无脑损害，称“医疗性心跳停止”。现场实施ALS 是为了减轻创伤后病理生理变化，尽量保证病人在运送途中病情相对稳定，以提高存活率;但另一方面，现场ALS 花费的时间将会有所延长，增加了运送病人至医院的时间。

分拣和转运:分拣的主要目的是明确需要到创伤中心的高危伤员，其次是避免非重伤员的过度转运，主要应用于群体伤害事件时。实际工作中应根据不同的形势决定，大型灾害时的策略是“最好的医疗资源用于最大量的病人”，平时策略是“最好的医疗资源用于最严重的伤员，轻中度伤员仅等待处理。

转运:首先对所有进医院的病人进行院前评分，对严重创伤病患开辟急救绿色通道，建立急救协调小组，由医院总值班负责协调和指挥抢救。动员全院的力量，使急救中心、麻醉科、手术室、放射科、B超室、检验科等多个科室的医护人员参与到紧急救治工作中，同时供血、通讯、伤员运输等后勤保障人员也应积极参与，使全院工作人员在高效有序的组织下围绕伤员进行运转。严重创伤患者优先就诊、优先检查、优先处理、优先手术等，缩短等候时间。在最短的时间完成检诊标本的采集、分析、麻醉、手术等的实施工作，使严重创伤的患者及时得到救治。

2 院内急救

在患者进入抢救室后尽早明确诊断是严重创伤伤情评估的基本要求和原则。早期确诊强调“简洁而且不耽误”，否则会导致严重后果［3］，病情平稳后注重“全面而且不遗漏”。严重创伤病患应强调早期至少全身检查3 次:(1)初次评估:重点是循环、气道、呼吸等可能威胁生命的损伤;(2)再次评估:明确各部位损伤控制的创伤或者需急诊手术解决的;包括全身暴露避免漏诊(exposure)、神经系统损伤和功能判断(disability)、骨折情况(fracture)、循环(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、头(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、动脉(arteries)和神经(nerve)等的检查。(3)全面评估:收入病房或ICU后应进行从头到脚检查，一般能发现在急诊室内遗漏的微小损伤，有时甚至是大的或潜在的致命损伤。在严重创伤的早期救治中，紧急伤情评估是整个创伤小组的共同任务，创伤小组需要由、内、外骨科一起组成，必须强调及时性。降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致伤机制、影像学、规范体检、动态评估及复苏无效时的重点评估。如果患者没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，往往提示有持续活动性出血存在。此时应重点再次评估的部位包括:(1)胸腔:是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等;(2)颅腔:是否有颅底骨折活动性出血未有效控制或颅内损伤进行性变化;(3)盆腔:是否存在不稳定骨盆骨折，是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致的进行性血肿;(4)腹腔:腹腔内实质性脏器出血是否有效控制，空腔脏器破裂导致的污染和出血有无漏诊等;(5)下肢长骨骨折，可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，应对照检查双侧肢体。临床实践中对于严重创伤患者在生命体征尚平稳情况下，应进一步进行胸腹部实验室及放射科检查，如摄胸片、CT 扫描、诊断性腹腔灌洗、检查肢体和骨盆等。由于现代影像学技术的进步，在一些大型医疗单位，传统的诊断性腹腔灌洗(DPL)、超声、胸片等已被多层螺旋CT 代替［4］。多层螺旋CT 具有无创性、清晰性，其以空间分辨力为基础的纵扫描覆盖范围增加，只需数分钟即可完成全身扫描，能够快速诊断血肺挫伤、气胸、腹腔积血、实质性脏器破裂、颅脑伤、各种骨折，同时又可以指导手术方式［5］。

液体复苏:针对怀疑存在活动性出血的创伤失血性休克的患者，建议损伤控制限制性液体复苏［6－8］，通过控制输注液体的速度，使患者的血压维持在较低的范围内，直至彻底止血。目的是寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的内环境及代偿机制。其依据是在有活动性出血存在的情况下，提升血压因为血管内压力增大出血量可能明显增大;液体复苏使血压升高后，可机械破坏已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始;随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管加剧扩张，不利于止血;大量补液可以因降低血液黏稠度、稀释凝血因子，而使出血加重。限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍有活动性出血，做出相应对症处理，并且在止住出血前仅输注少量液体以维持生命。

损害控制外科(damage control surgery，DCS)是近年来比较热门的策略［9－10］，强调对严重创伤病患早期简化止血和去污染手术的操作，尽快将患者转入ICU 积极救治低体温、酸中毒、凝血病的“致死性三联征”，在患者内环境改善后再施行确定性手术治疗。DSC 主要包括:(1)腹部创伤DCS:强调先控制腹腔内的出血，进腹后立即找到确定损伤脏器、出血部位用可吸收器材或纱布敷料等填塞止血。十二指肠、胆道、胰腺损伤等置管外引流，控制出血后，接着应转向控制肠内容物溢出引起的污染。(2)颅脑损伤DCS:通过早期清创手术先控制颅内的出血，清除颅内血肿和限制头颅内的损伤污染。颅脑损伤DCS 强调快速诊断，快速完成手术，紧急开颅手术，最好在病人到达急救中心或者抢救室30 min 内或受伤后60 min(黄金1 小时)内进行。(3)胸部创伤DCS:其主要目标及时、尽快通过手术解决患者存在的危及生命的损伤［11］，譬如紧急手术解除心脏压塞，胸部血管损伤引起胸腔内出血的血管结扎，膈肌损伤行紧急膈肌修补术。(4)骨损伤DCS:主要用于骨及关节的损伤同时合并胸部、腹部、头部的严重损伤或患者高龄伴有心肺等重要的脏器原发基础疾病，手术耐受性差，无法一次性手术解决复杂的骨关节损伤，需分期完成的手术治疗。美军在2006年正式提出“损伤控制复苏 (damage control resuscitation，DCR)”的概念［12］。DCR 的内容:(1)允许性低压复苏;(2)识别和预防低体温;(3)纠正酸中毒;(4)早期立即纠正创伤凝血病。它和DCS的关键区别是，强调在创伤早期实施DCS 的同时就采取积极措施来纠治凝血病。

3 创伤评分

创伤评分是将受伤程度以量化的方式表达［13］。创伤评分是根据机体创伤后在循环、呼吸和中枢神经系统的反应，以定量评价创伤严重程度的一种简便易行的方法。创伤评分系统一般可以分为解剖学评价方法、生理学评价方法和综合评价方法，其中解剖学评价方法主要包括简明创伤评分(abbreviated injury scale，AIS)，损伤严重评分(injury severity score，ISS)、新创伤严重评分(new injury severity score，NISS)、生理学评价方法主要包括修订创伤评分(revised trauma score)、格拉斯哥昏迷测试(glascow coma score，CGS)和急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)。

3.1 AIS

AIS 以解剖损伤为依据，在开始主要用于机动车所致闭合性损伤的创伤严重度评分，于1971年发表，其后20年中历经多次修订。该法按人体分区进行诊断编码，按损伤程度进行伤情分级。AIS 将全身分解为9 区，规定每一器官的每种损伤的编码和分值，有多少处确定的损伤就有多少个编码评分。AIS90 由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为“333333.3”的形式。小数点前的6 位数为损伤的诊断编码，小数点后的1 位数为伤情评分(1～6分)。第一位数用1～9 分别代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢;第二位数用1～6 分别代表全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、头伤者意识丧失(loss of consciousness，LOS);第三、四位数为具体受伤器官代码;第五、六位数为具体的损伤类型、性质或程度;第七位数代表伤势，按照伤情对生命威胁性的大小，将每一处损伤评为1～6 分。

AIS 的不足表现在AIS 各系统损伤严重程度与总值评分之间呈非线形关系，不能将级数简单相加或求平均数，故而无法用于多发伤的评估。

3.2 ISS

Baker［14］等 在1974年 提出了ISS。ISS是以AIS为基础，把身体划分为6个区域，头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、骨盆、四肢和肩胛带的损伤及体表伤。在多发伤情况下，计算3个最严重损伤区的最高AIS 值的平方和，即为ISS 总分，且规定ISS≤75。ISS 主要用多发伤的综合评定，是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统，可以预测伤员的存活概率。

3.3 NISS

Osler 等［15］在ISS 基础上发展及总结于1997年提出了新的损伤严重评分。不论创伤所在位置，NISS 定义为取3 处AIS 评分最严重伤处得分的平方和，对贯穿伤更加准确。Husum 等［16］在研究伊拉克战争中受伤的1787例伤员时，分别应用NISS和ISS 两种评分方法预测预后，比较两种方法预测死亡率能力的差异。结果表明，NISS 不但计算方法简便，而且明显提高了准确度。

3.4 GCS

由Teasdale和Jennett 在1974年提出，目的在于标准化评估头部伤患者的意识水平，主要由运动(1～6 分)、言语(1～5 分)和睁眼状况(1～4 分)三个参数来描述。GCS 得分在3～15 分，13 分及13分以上表明轻度脑部损伤，9～12 分为中度脑部损伤，低于9 分为重度脑部损伤。对于药物麻痹的患者和外伤导致麻痹的患者(如高位截瘫)，运动不能作为判断意识状态的方法。Foeman 等［17］在脑部外伤患者预后研究中得知，将GCS 与AIS、ISS 等评分方法结合起来，其效果要优于单独应用每一种方法，表明在临床脑外伤的研究中，应当加入解剖学方面的测量。

3.5 APACHE

APACHE 评分系统于1981年由美国华盛顿大学医学中心提出［18］，用来评估疾病的严重程度，分为两部分:慢性健康评分和急性生理评分。慢性健康评分要考虑同病状况影响，如糖尿病、肝硬化等。急性生理评分测量的参数阐明了人体主要的病生理状况。后来经简化及修改后，APACHEⅡ于1985年问世，包括了3 部分:12个急性生理参数，年龄和慢性健康状况。经过精炼，APACHEⅢ于1991年提出［19］，其数据来自美国40 家医院17457个具有代表性的病例。最重要的修改就是其中包含了17个变量，限制了同病状况的影响，区别了头部伤与非头部伤，考虑了领先时间偏倚，可以用来预测病患肺脏的切除手术和大血管的手术后的死亡或者生存结果［20－21］。

4 黄金1 小时

在第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1 h 内得到救治，病患的死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8 h 才得到救治时，死亡率高达75%以上。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱(R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金1 小时”理念，至今仍是临床重要理论。黄金l 小时指伤后开始至伤后l小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性，及时性，准确性，提高病患的生存率最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救5 大技术、复苏和确定性救命手术。它强调在医疗系统内达到最佳目标［22］。这是抢救病人的最早的1 h。当病人出现休克等症状时，及时给予正确的胸外按压、心外复苏、人口呼吸等，可以争取减少早期死亡。对这一创伤急救中的重点，创伤病人死亡有3个峰值，第一峰值是伤后数秒至数分钟，也叫即刻死亡，这种情况下一般比较难抢救。第二峰值是伤后数分钟至数小时，这是创伤急救中最有价值的，死亡率的高低分水岭。

5 展望

严重创伤的临床救治其实是一个动态的过程，要掌握及熟知边抢救、边诊断、边治疗的“三边”原则，把抢救病患生命放在第一位，其次再考虑保全器官、肢体、功能、美容［23］。在我国目前各级医院已经非常重视创伤的救治，积极探索及实践创伤的院内专业化的救治问题，而各家医院实行的创伤救治的临床形式多种多样，包括传统的各外科专科之间的协调救治、独立的创伤外科、依托于急诊医学科或某一专科发展甚至建立创伤专科医院的模式等。急救创伤学与很多临床学科相互交叉、密不可分，不是简单的包含与被包含关系。作为临床专科的创伤外科，必须明确自身的核心任务及特色，特别是在严重创伤、多发伤、复合伤的救治上发挥主导、积极作用，在生命支持和救治的整体性、时效性上体现综合的优势，提高救治成功率是衡量创伤急救的第一准则。

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