冠心病稳定型心绞痛中医药研究进展

★ 熊建华 马琍 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院附属医院 南昌330006)

冠心病稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其特点为陈发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失。根据冠心病稳定型心绞痛的临床特点，属于中医学中“胸痹、心痛”范畴［1］。鉴于冠心病心绞痛是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病、多发病。近年来已经成为国内外研究的热点，中医以及中西医结合工作者也开始重视对其的研究，并在冠心病稳定性心绞痛的病因病机和临床、实验等方面进行了大量有益的探讨，积累了一定的理论和实践经验。现就近年来对冠心病稳定型心绞痛的中医病因病机、辨证论治的研究进展综述如下。

1 病因病机

胡氏［2］认为，胸痹心痛的发生，总由心血瘀阻所致，故各种证型均伴有不同程度的血瘀症。陶氏［3］认为胸痹的主要病机是"阳微阴弦"。阳微是寸脉微弱，指阳气亏虚，主要为心肺胸阳不足;阴弦是关、尺脉弦，指脾肾阳虚而阴寒、痰浊上逆阻滞胸中，发为胸痹。倪氏等［4］认为现代社会人们生活习惯改变，饮食多膏粱厚味，嗜食油腻醇酒，损伤脾胃，内生痰浊，影响气机，使胸阳不展而发为胸痹，因此治疗冠心病应从沿袭多年的注重活血化瘀转为“治痰为先”的思路上来。刘氏［5］认为冠心病的发生发展与肝脏的功能失调有着重要的内在联系，其中情志失调是其重要的病因，肝失疏泄是其重要的病机，是冠心病形成和发病的前提。正是由于肝的疏泄功能失常，气机不畅，肝气郁结，导致胸闷心悸等一系列病理变化。张氏等［6］认为肾虚是冠心病发病的核心病机。高氏等［7］认为胸痹心痛的基本病机当为气阴两虚，痰瘀阻络，而寒邪内侵，饮食不当，情志不调则为诱发因素。张氏［8］等认为若人行将壮老，元气日衰，则心气亏虚，血脉不利，心脉痹阻而形成胸痹，提出了心气虚损是老年冠心病心绞痛发生的主要病机，气滞、血瘀、痰浊、寒凝是在心气虚损的基础上，根据患者个体差异产生的继发性病理改变。邓氏［9］认为胸痹应从脾气虚—生痰—成瘀病机分析，脾气虚为本，痰瘀为标，并且认为心气虚是冠心病发病的始动因素且贯穿于冠心病发生发展的全过程。董氏等［10］根据山东中医药大学附院心内科近10年的489例住院病例的回顾性调查，结合中医理论和古今文献系统地分析了冠心病心绞痛证治特点，结果发现在489例冠心病中中医证型多见于气阴两虚(41%)、气虚血瘀(39%)、痰湿壅盛(36%)、痰瘀痹阻(17%)、气滞血瘀(11%)、心阳不振(5%)。其其格等［11］以冠心病+中医药疗法、冠心病+辨证、心绞痛+中医药疗法、心绞痛+辨证为检索词，以CNKI和VIP知识数据库，检索1997年1月－2007年11月国内的文献，共检出139篇，9 790例，采用χ2分析方法。结果发现冠心病心绞痛的主要证型为气虚血瘀、痰瘀互结、心血瘀阻、气滞血瘀、气阴两虚、气虚痰阻、痰浊壅塞型，占全部病例的80.35%。并经过统计得出结论提示冠心痛心绞痛以血瘀证为主要证型，其频率为73.71%。

2 治法研究

2.1 活血化瘀法

《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者，血之府也。……涩则心痛。”明确指出了血瘀可以导致心痛发作。活血化瘀法也是中医临床最常用的冠心病心绞痛的治疗方法。如王氏等［12］应用血府逐瘀汤加减治疗冠心病心绞痛104例，与对照组(单硝酸异山梨酯20mg，2次/天)比较，2组均以2周为一疗程，通过疗效观察后发现治疗组在心绞痛临床症状以及心电图的改善方面均优于对照组。李氏［13］应用自拟活血祛瘀汤治疗冠心病心绞痛40例，与对照组(口服复方丹参片)比较，结果发现在总有效率以及症状改善、硝酸甘油用量及心电图疗效方面治疗组均优于对照组。张氏［14］等研究证实中药丹参可增加冠状动脉的血流量，促进冠脉侧枝循环的建立，改善心肌循环，从而起到保护心肌细胞的作用。文氏等［15］通过观察丹参、赤芍、川芎、三七、桃仁和酒大黄对ApoE基因缺陷的小鼠动脉粥样硬化斑块稳定型的影响，提示活血化瘀功效的中药可能干预ApoE基因缺陷小鼠动脉粥杨硬化斑块的形态结构，从而稳定斑块，可以起到预防心血管事件的发生。

2.2 益气活血法

中医学认为“气为血之帅，血为气之母”，两者在生理上相互依存、相互转化，病理上相互关联、相互影响。因为气在血脉运行中起主导作用，所以当气虚时可导致血脉的瘀阻，从而导致各种疾病的发生。这也是冠心病心绞痛的一个重要临床证型。治疗上黄氏［16］将96例冠心病稳定型心绞痛患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在用西药扩张冠状动脉、降低血脂及抗血小板聚集基础上，加用益气活血中药［党参15g，黄芪15 g，山楂15 g，川芎15 g，全瓜萎 15 g，法半夏6 g，三七3 g(冲服)，丹参30 g，水蛭3 g，炙甘草6 g等］，最终研究发现，加用中药治疗稳定性心绞痛合并高胆固醇血症，其效果明显优于单用西药治疗。刘氏等［17］通过益气活血法治疗冠心病心绞痛35例;对照组35例采用活血法，疗程均为4周，通过观察两组的疗效以及血液流变学各项指标的变化。最终得出结论认为益气活血法具有降低血黏度、解除红细胞聚集、改变红细胞变形能力的作用。并证明益气活血法较单纯活血法在治疗冠心病方面有其明显的优越性。杨氏［18］使用益气活血汤(黄芪 30g、太子参 30g、丹参 20g、桃 仁 10g、川芎12g、当归15g、瓜蒌15g、薤白15g等)治疗冠心病心绞痛 60例，结果显示心绞痛临床疗效总有效率88.13%，心电图总有效率78.13%。

2.3 补气养心法

《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”而冠心病稳定性心绞痛病人出现症状多发生在40岁以后，这时病人正气已虚，多出现神疲乏力，气短懒言，动则自汗出等气虚的本质特点。所以补气养心法也是临床常见的治疗大法。胡氏［19］对147例稳定性心绞痛患者，随机分为两组:治疗组73例，对照组74例。治疗组与对照组均进行冠心病的常规二级预防治疗，治疗组加用参芪健心汤(人参 10g、党参 30g、黄芪 30g、三七 10g、丹参20g、当归 10g、何首乌 15g、橘红 15g、川芎 10g 等)，结果发现治疗组可明显缓解冠心病心绞痛患者的临床症状，减轻心绞痛程度，改善心电图，减少硝酸甘油用量，其疗效优于对照组(P＜0.05);并且治疗组对HDL、LDL的调节方面也优于对照组(P＜O.05)。最后结论提示稳定性心绞痛患者在常规二级预防的基础上长期服用参芪健心汤可明显改善心绞痛症状。李氏等［20］运用自拟三七补气养心祛瘀汤(三七 10g，党参、桂枝、白芍、郁金、芥白、丹参、砂仁、酸枣仁各15g，黄芪30g，茯苓20g，甘草6g等)，治疗稳定型心绞痛168例。结果发现其有明显的改善血流动力学，增强冠脉血流量，改善血黏度和抗血栓形成，改善微循环等作用。达到了气则补，心则养，脾则健，肝则舒，肾则补，脂则消，痰则化，瘀则祛的目的，治疗效果良好。

2.4 化痰逐瘀法

现代中医非常重视痰瘀在冠心病心绞痛发生发展中的作用，认为痰凝血瘀是其主要病理改变。任氏等［21］将冠心病心绞痛患者195例随机分为对照组和治疗组，对照组予硝酸异山梨酯、美托洛尔、肠溶阿司匹林等对症支持治疗;治疗组予自拟化痰逐瘀汤治疗(全瓜蒌10g、薤白10g、法半夏10g、陈皮12g、茯苓 15g、丹参 15g、赤芍 12g、三七 6g、延胡索9g、炙甘草6g)，必要时对症支持治疗;治疗4周后，记录治疗前后心绞痛发作次数、程度、持续时间及其他症状变化，检测心电图。结果发现治疗后治疗组与对照组在改善心绞痛症状和心电图的总效率方面都具有显著差异(P＜0.05)。最终得到结论提示化痰逐瘀法治疗冠心病疗效确切，效果优于对照组。张氏［22］认为冠心病的病机以心气(阳)虚为本，痰瘀为标，予涤痰通脉汤治疗冠心病心绞痛50例，与西药治疗组30例相比，其疗效有显著差异。

2.5 通阳宣痹法

正如《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”心之阳气充沛，则推动、温煦、气化功能正常，生理机能旺盛;反之心阳不振，失其温煦推动气化之职，则无权照化阴寒水湿。使得痰浊、瘀血、寒凝等阴邪上而乘之，痹阻于心脉，而发生冠心病心绞痛。其治疗当以通阳宣痹为法。如刘氏等［23］以瓜蒌薤白半夏汤加减(瓜蒌 25g、薤白 6g、半夏 15g、柴 胡 10g、川芎10g、香附 8g、白蔻仁 4g、栀子 15g、当归 10g、枳壳10g、丹皮15g)治疗冠心病心绞痛获得较好效果。沈氏等［24］以自拟通阳宣痹汤，配合艾灸膻中穴治疗冠心病心绞痛84例，与对照组83例(口服单硝酸异山梨醇酯每日2次，每次20 mg)进行对比，结果发现治疗组在心绞痛发作、心电图改善方面均优于对照组。并且通过药理实验证实，通阳宣痹类药物或复方大都具有改善脂质代谢，减轻动脉粥样硬化发生发展的作用，而且对恢复心脏功能、降低心肌耗氧量，提高心肌细胞的耐缺氧能力亦十分有利。

2.6 特色治法

2.6.1 穴位敷贴 刘氏等［25］在常规西药治疗基础上加理气宽胸、活血通络之心痛贴，贴敷穴位(双侧内关穴)治疗冠心病心绞痛17例。结果发现心痛贴对心绞痛的临床症状改善及心电图疗效方面总有效率分别为 94.1%、64.5%，优于对照组(P＜0.05)。刘氏等［26］观察在穴位“心俞”－“厥阴俞”贴敷强心卡帖对实验性动脉粥样硬化家兔的血管结构及高血脂的影响，结果发现强心卡帖穴位贴敷，可在一定程度上抑制动脉粥样硬化的形成、降低血压、明显降低高血脂家兔血清 TG、TCH和 LDL－C的含量。而且，穴位贴敷的作用具有累积性。李根等［27］运用护心贴贴敷心俞、内关穴治疗冠心病心绞痛，结果显示病人心绞痛总有效率为84.0%，心电图改善总有效率为66.0%，动态心电图缺血性ST－T改变的时间由(121.45±16.28)分钟改善为(58.49±5.82)分钟，与单硝酸异山梨酯治疗的对照组相比，均无明显差异(P＞0.05)。韩氏［28］运用活血益气中药穴贴(丹参、黄芪、肉桂等)贴于心肌缺血大鼠膻中、心俞穴，与硝酸甘油贴组及空白组比较，结果显示治疗组和对照组的 LDH1均显著低于模型组，但明显高于空白组，说明中药贴剂穴位敷贴与硝酸甘油贴膜均能在一定程度上减轻心肌缺血，且两者效果相当。

2.6.2 针灸疗法 许氏［29］等将70例冠心病心绞痛患者给予子午流注针法治疗，根据症状配穴，疗程1月。结果发现其治疗后患者中医症状的有效率为91.41%，心绞痛有效率为88.59%，并且患者的血压、心率均有显著降低(P＜0.05)，全血粘度(高切、低切)、血浆粘滞度、纤维蛋白原、红细胞压积均比治疗前降低，最终结论提示子午流注针灸疗法对冠心病有显著的临床效果。刘氏［30］使用麝香保心丸配合针灸治疗冠心病心绞痛，可明显改善心电图心肌缺血及全身症状。吴氏等［31］将冠心病心绞痛患者272例随机分为治疗组(136例)、对照组(Ⅰ)(68例)和对照组(Ⅱ)(68例)，选取心俞、厥阴俞、膻中和内关穴，分别进行温针灸、单纯针刺和药物治疗，观察3个疗程。结果显示温针灸能明显减少冠心病心绞痛发作频率，改善患者静息心电图 ST段、T波，说明温针灸具有改善心肌缺血的作用，对冠心病心绞痛有较好的疗效。并发现温针灸能明显改善冠心病心绞痛患者血脂、血流变各项指标(血脂:Cho、TG、HDL －C、LDL－C;血流变:全血高切、全血中切、全血低切、血浆粘度、纤维蛋白原)，说明温针灸可通过降低血脂和血液黏稠度来改善心肌缺血状态，从而对冠心病心绞痛产生治疗作用。

3 小结

冠心病稳定型心绞痛运用中医药治疗具有良好的改善临床症状，减少发作次数，增加冠脉供血，提高心肌供血供氧以及抗氧化、抗血栓形成等作用，同时还具有不良反应少的优点;但当前也存在一些不足之处，比如中医药防治冠心病稳定型心绞痛的辨证分型繁杂并且疗效标准缺乏统一性，临床可重复性差，难于总结与推广;临床与实验相脱节等。因此，在今后的研究过程中，应该在中医理论的指导下，制定出适合中医和中西医结合诊疗及疗效评定的标准，并且应进一步注重辨证与辨病相结合，进行多中心、大样本的临床以及实验研究，加强对中西医结合治疗该病的有效药物机理的研究探讨，从而进一步提高中医药对冠心病稳定型心绞痛的诊疗方面的认识。

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