基于气机升降理论再议甘温除热法机理

★ 高广龙 指导:岳妍 (.天津中医药大学0级硕士研究生 天津300073;.天津中医药大学第一附属医院 天津30093)

金元医家李东垣在长期的临床实践中总结脾胃虚损，中气不足的发热现象，提出了阴火理论，并根据《内经》“劳者温之”、“损者益之”的治疗原则，提出了甘温除热的治疗方法，为内伤发热证提供了新的治疗手段。对于甘温除热的机理，东垣未系统解释，笔者结合《内经》及黄元御“圆运动理论”，从气机升降的角度对甘温除热法的机理进行阐释。

1 热病病因

1.1 气机升降理论

气机升降理论源远流长，《内经》首先提出了“气之升降，天地之更用”及“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地”的自热界气机升降观点，并依据天人相应学说揭示了人体脏腑气机升降。其对脏腑生理特点及功能的描述正体现了脏腑气机的升降，《素问·六微旨大论篇 》曰:“升降出入，无器不有。”更表明脏腑气机升降观。

1.2 圆运动理论与脏腑气机升降

《内经》对于脏腑气机升降已有很深刻的表述，然而其对于具体脏腑气机升降表述未明确。清代医家黄元御则结合五运六气学说，对各脏腑气机进行了具体的表述。黄氏首重中气，认为中气是气机升降之枢纽，中气属土，“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主运化。中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨。”［1］同时他认为:“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”［1］即肝在中气的作用下主升，心在中气的作用下主降，肺主降，肾主升，各脏腑在中气的作用下完成心火下温肾水，肾水上滋心火的心肾相交的气机升降过程。

以上是各脏腑正常的气机升降，如果由于内伤或外感等病因致脏腑气机升降失调，则会引起气机郁滞。正如《赤水玄珠·郁证门》曰:“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁”，《丹溪心法》曰:“气有余便是火”，可见热病病因多为气机升降失调。

2 甘温除热法

2.1 气虚发热病因

东垣在创制甘温除热法治疗气虚发热证时，提出了阴火理论，以释患者的热象。由于阴火机理未明，气虚发热原因也是莫衷一是。然而基于其在临床上良好治疗效果，一些医家抛开阴火理论，提出了清气不能从居中的胃散发，没有输于脾，也不能输于肺，清气不得散于诸脏，郁而成“内火”［2］及气机运行失其常度，致遏郁停滞，郁而化热者即可谓之火郁［3］的郁滞学说。

《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精干肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”及“饮入于胃，遊溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”可见饮食之物的代谢正体现了脾胃及脏腑气机升降。如果中气虚损，脾胃气机则升降失调，继而各脏腑气机升降失调，郁热故而发生。黄氏也曾提及郁热形成，在其所著的《四圣心源》中曰:“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。”结合《内经》及黄氏所释可见气虚发热的本质为中气不足，中焦脾胃及脏腑气机的升降失调，气机郁滞而生热，这正是气虚发热病因。

2.2 甘温除热法中的气机升降

甘温除热法的代表方为补中益气汤，笔者即以此方阐释甘温除热法的气机升降观。此方由辛、苦、甘温之剂组成，药物的性味决定气机升降，辛味药物能散、能行，苦味药物能降。此方中，甘草、人参、白术、黄芪甘温健脾益气，以恢复中焦脾胃的升降功能;升麻、当归、柴胡味辛，以升提脾气，升发肝气，以恢复脏腑气机升发;橘皮苦温降胃气。综观全方诸药以调节气机为主，健脾益气以恢复中焦脾胃的气机升降;升提脾气、肝气，稍佐以降胃气，以气机升发为主，升中有降，以恢复脏腑的气机升降，从而最终达到“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨”，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞”的全身气机升降协调的状态。

2.3 甘温除热法调节气机的特点

气虚发热主要是中焦脾胃及脏腑的气机的升降失调，气机郁滞，故郁而生热。补中益气汤治疗郁热只是甘温除热法的一个缩影，甘温除热法主要通过健脾益气恢复中焦脾胃升降及促进脾气、肝气的升发，调节中焦脾胃及脏腑气机，以恢复整个人体气机升降协调。脏腑气机在升发的过程，降的过程已经开始，气机的升发正可以驱动脏腑气机的降，升降过程协调进行，这也正是圆运动理论的气机升降观。近代医家彭子益在其《圆运动的古中医学》也提到:“中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外。”东垣同时重视轮轴的升提，脾气、肝气升发的同时，肺气、胃气则能收降，人体气机也就循环起来，郁滞之热则自除。

3 小结

甘温除热法是后世医家对东垣治疗气虚发热一系列方子的总结，后世解释此法以温补为主，然其实际上主要调节脾胃及脏腑全身气机，甘温之剂补益中气，其目的在于使中气旺，俾中焦脾胃升降恢复，辛苦温之剂则调畅脏腑全身气机升降。临床上对于气虚发热证，如能更多的从调理全身气机角度考虑，使郁热散于无形，相信会取得更好的效果。

［1］黄元御．四圣心源［M］．北京:人民军医出版社，2012:52

［2］高兴．“阴火”理论新解——论心配土说的合理性［J］．辽宁中医药大学学报，2006，8(5):16 －17．

［3］郑锐锋．火郁与阴火学说浅探［J］．中医杂志，2007，48(1):89