泄泻病证源流考略

★ 晁丹 齐南 (江西中医学院 南昌330006)

宋代医家张杲《医说》中首次出现泄泻病名，在此之前，泄与泻多分开论述，但是泄泻作为一种病证，早在先秦时期就已有记载，对其病因病机治法的认识全面，也是泄泻病证的不断发展完善的基石。后世历代医家多是在《内经》的基础之上从不同角度有所创新发展。

1 泄泻病名的阐释

宋代作为泄泻病名发展的分水岭，张杲《医说》中曰:“有人久患泄泻，以暖药补脾及分利小水，百种不愈。医诊之心脉独弱，以心气补脾药服之，遂愈。”首次将泄泻病名确立，这对本病的发展尤为重要，成为后世理法方药及辨证论治进一步完善的基础。泄与泻作为疾病首载于《内经》，其中有“溏泄”、“飧泄”、“濡泄”、“注下”、“洞泄”、“鹜溏”等不同的病名记载，后《难经》中出现“五泄”之分，论述以脏腑命名，曰:“泄凡有五，其名不同:有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄。”汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将泄泻和痢疾统称为“下利”，并且在其《金匮要略》中列有《辨呕吐哕下利病脉证治第十七》一章。《中藏经》有“泄利”之名。杨上善《太素》从病因症状分类命名了泄泻，“五泄有溏泄、鹜泄、飧泄、濡泄、滑泄也，此乃五泄。”直至宋代泄泻病名确立以后，各医家开始在著作中有泄泻专篇，在泄泻不同的分类中，又有不同的称谓，多分为以下几类:以病因病机命名有“外感寒邪泻”、“热泄”、“暑泄”、“酒泄”、“湿泻”、“食泻”、“积泻”、“饮泻”;以症状命名有“滑泄”、“鹜溏”;以病变脏腑命名主要有“肝泻”、“肾泄”、“脾肾泄”、“肾虚泄”;以病势命名有“暴泄”、“紧病”等。

2 泄泻病因病机的发展

2.1 外感 ［1］

在外邪致病因素中，寒、暑、湿、火皆可致泻，但是以湿邪为主，《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泻”，“春伤于风，夏生飧泄。”《素问·脉要精微论》曰:“久风为飧泄。”《灵枢·师传》曰:“肠中寒，则肠鸣飧泄。”《灵枢·百病始生》曰:“多寒则肠鸣，飧泄，食不化。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“冬日重感于寒即泄。”《素问·至真要大论》曰:“暴注下迫，皆属于热。”《灵枢·师传》曰:“脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜。”陈无择《三因极一病证方论》从“三因”角度，分论泄泻病因，将风、寒、湿、热归为泄泻外因，书中曰:“《经》云:寒甚为泄;春伤风，夏飧泄。论云:热湿之气，久客肠胃，滑而利下，皆外所因。”李中梓《医宗必读·泄泻》曰:“无湿则不泄，故曰湿多成五泄。”他强调指出“脾土强者，自能胜湿”，“若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之而为病”，“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”。

在由此可见外感邪气的病因中，以湿盛为主，多为湿邪兼夹它邪致病。

2.2 饮食不节

《素问·太阴阳明论》曰:“饮食不节，起居不时者，阴受之……则膜满闭塞，下为飧泄。”《素问·痹论 》曰:“饮食自倍，肠胃乃伤。”由于饮食过饱或恣食生冷油腻，不洁食物等，损伤脾胃，胃伤则不能腐熟水谷，清阳不升，浊阴不降，清浊不分，则生泄泻。

2.3 情志失常

怒则阳气上逆而肝气乘脾，脾失健运，而生泄泻。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆，甚则呕血即飧泄。”

2.4 脏腑病变［2］

(1)脾胃虚弱。脾胃虚弱，则不能受纳水谷和运化精微，输布津液，湿滞内停，混杂而下，而致泄泻。《素问·脉要精微论》曰:“胃脉虚则泄。”《素问·脏气法时论》曰:“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”巢元方《诸病源候论》曰:“腹内肠鸣而泄利，此由脾胃气虚冷故也。”从脾胃论述泄泻，认为泄泻是由于脾胃气虚，阴寒内盛，水谷不得运化，清浊混杂而下，而发生肠鸣、泄泻。张景岳《景岳全书》曰:“泄泻之本，无不由于脾胃”，“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣。”强调脾胃为泄泻发生的主要病变部位，脾胃病是泄泻发生的主要病因病机。(2)大肠虚冷。巢元方《诸病源候论》曰:“大肠虚则泄利胃气逆则呕吐，虚劳又肠虚胃逆者，故吐利”，又曰:“大便失禁者，由大肠与肛门虚冷滑故也。”即从大肠腑论述，认为大肠虚而伤风冷则泄泻。(3)肾阳虚衰。肾阳虚，命门火衰，则不能温煦脾胃，运化失司，而致泄泻。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“肾脉小甚为洞泄。”戴思恭《证治要诀》曰:“有每日五更初洞泻。服止泻药并无效。米饮下五味丸。或专以杜五味煎饮。宜治脾肾泄。虽省节饮食。大段忌口。但得日间上半夜无事。近五更其泻复作。此病在肾。俗呼脾肾泄。”赵献可《医贯·泻利并大便不通》曰:“肾既主大小便而司开阖。故大小便不禁者责之肾。”又曰:“经曰，肾主大小便。又曰，肾司开阖。又曰，肾开窍于二阴。可见肾不但主小便，而大便之能开而复能闭者，肾操权也。今肾既虚衰，则命门之火熄矣。火熄则水独治。故令人多水泻不止。”指出泄泻、下利均与肾关系密切。(4)肺肾虚损。张璐《张氏医通》提出虚损泄泻，“肺肾同治”，“泄泻诸治法颇详，何独不及虚损之泄泻也”认为肾脏真阴虚，则火邪胜，火邪上升，必伤肺而为咳逆，真阳虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为泄泻。既嗽且泄。上下俱病先后天之气并伤，故虚损关捩。(5)寒凝小肠。《医碥·泄泻》曰:“饮食入胃，下小肠，得气运行则清浊以分……或因于寒，盖寒则气凝，无以运行水谷，故泄也。寒气攻刺，腹中绵绵作痛，肠鸣暴下无声，水谷不化，所下清冷如鸭屎之溏，大便如水，中有少粪，小便白，脉沉迟，身冷。”小肠受寒，清浊不分，混杂而下，则生泄泻。(6)肝气乘脾。《素问·阴阳应象大论》曰:“春伤于风，夏生飧泄。”王冰注:“风气通肝，春肝木旺，木胜脾土，故洞泄生也。”又曰:“风中于表，则内应于肝，肝气乘脾故飧泄。”《景岳全书·泄泻》曰:“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”肝疏泄不及乘脾，脾运化受阻，则泄泻作矣。(7)心脾热移小肠。《医宗金鉴》曰:“胃主消化水谷，小肠主盛受消化，心脾之热下移小肠胃府，则运化之职失矣，故下注泄泻也。”小肠清浊不分，直接影响大肠的传导通降，水液代谢失常，发生泄泻。

2.5 其他因素

其他因素主要有:(1)痰饮。朱丹溪《丹溪心法·卷二·泄泻》曰:“泄泻，有湿、火、气虚、痰积、食积。”将泄泻的病因病机归纳为湿邪、火邪、气虚、痰积、食积五类。张子和《儒门事亲》曰:“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮，久则成痰，下入大肠则为泻。”水留肠间，痰湿困脾，影响脾胃，大肠的运化、传导功能，泄泻则会发生。(2)瘀血。王清任《医林改错》曰:“病不知源，是难事也。不知总提上有瘀血，卧则将津门挡严，水不能由津门出，由幽门入小肠，与粪合成一处，粪稀溏，故清晨泻三五次。”指出瘀血阻碍水液代谢，导致水液不循常道，粪水混杂而下，因而发生泄泻的创新理论。

3 泄泻的治疗

3.1 祛湿止泻法

湿盛为致病关键，所以祛湿至关重要。主要有燥湿法与利小便之法。《素问·阴阳应象大论》曰:“风胜湿。”《素问·至真要大论》曰:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”《金匮要略》曰:“下利气者，当利其小便。”龚廷贤《万病回春》中对泄泻的治疗提出了总的治则治法，曰:“治须分利小便，健脾燥湿为主。”张景岳的《景岳全书》中以治疗泄泻“以利水为上策”和“治泻不利水非其治也”为治疗大法，也是至今临床上遵循的“利小便实大便”的理论依据。

3.2 健脾益气法

李东垣运用补元气以补脾胃为主的原则，治以调理脾胃、升举清阳，如其创制的补中益气汤等被后世医家广泛应用发挥于泄泻的治疗中，为脾胃虚损而致泄泻的代表方，且疗效显著。

3.3 疏肝理脾法

《伤寒论》中四逆散方原文曰:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝郁则气机不畅，克伐脾土，致使脾失健运，运化不及，宜用四逆散，疏肝理脾止泻。叶天士谓“治脾胃必先制肝”，“治胃必佐泄肝，制其胜也。”认为泄泻虽属脾胃本病，但若因木犯而发，则必制肝。

3.4 固涩止泻法

基于《素问·标本病传论》中“先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，及治其他病”的急则治其标原则，脾虚泄泻中泻势较重者可选用收涩剂，但是不宜长期使用，中病即止，避免关门留寇。《伤寒论》赤石脂禹余粮汤和桃花汤都要为固涩止泻之要方。

3.5 针刺温灸法

《伤寒论》第325条曰:“少阴病，下利……当温其上，灸之。”王叔和《脉经》治疗泄泻，以针刺为主，提出针刺的相应治法，“是主肝所生病者，胸满，呕逆，洞泄，狐疝，遗溺，闭癃……取之所别”，“脾病者……虚则腹胀，肠鸣，溏泄，食不化。取其经，足太阴、阳明、少阴血者。”同时也有以“水银丸”与针刺同用的方法，利小便而止泻，“关脉伏，中焦有水气，溏泄。宜服水银丸，针关元，利小便，溏泄便止。”

综上所述，泄泻病证的发生发展与多种因素相关，在其临证治疗中应标本兼治，辨证分析精确，多种治疗方法相结合，以求达到满意的治疗效果。

［1］田德禄，中医内科学［M］.北京:人民卫生出版，2007:271.

［2］马育轩，殷越，李冀.泄泻之五脏论治［J］.中医药信息，2013，(1):5.