《伤寒论》中太阴伤寒表证见症试探

★ 林霖 指导:张光荣 (.江西中医学院00级硕士研究生 南昌330006;.江西中医学院 南昌330006)

三阳属表，三阴属里的观念根深蒂固，太阴作为阴经何来表证?《伤寒论》(注:以下所用条文均为《伤寒论》原文)第276条原文曰:“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。条文以“太阴病”冠首，说明病位确属于阴经－太阴;发汗为治疗表证的常用方法，而文中提出“可发汗”，说明病位在表。因此，从第276条原文可以得出，太阴病有其在表之病变而非独有里证，正如尤在泾所说:“是知有三阴之里，不知有三阴之表也。”本文通过对《伤寒论》的学习，试探析寒邪侵犯太阴之表的症状表现。

1 太阴之表涵义

太阴指的是六经中的太阴经，包括手太阴肺经及足太阴脾经的经络及其所络属的脏腑、苗窍以及经络脏腑的气血阴阳。太阴之表所涵盖的应为手太阴肺经经络及其苗窍－皮毛(玄府)，鼻，气道(喉);足太阴脾经经络及其苗窍 －四肢，肌肉，口(咽)。寒邪侵袭太阴之表的部位，引起太阴之表功能障碍而出现的病变称为太阴伤寒表证。

2 症状辨析

2.1 寒热辨析

《伤寒论》第7条原文曰:“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。”太阴为里，阴气独胜，其表受寒邪外侵是否可见发热值得辨析。第301条原文曰:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴相对于太阴而言更位于里，其受寒邪触犯，在“脉沉”的情况下仍可见发热，说明太阴受寒邪侵犯出现“脉浮”，更可以出现发热。

在六经病中，发热未必见到脉浮，但脉浮者必然见到发热，纪立金教授在《伤寒析变·太阴病析变》亦有此见解。如第12条原文中言:“阳浮者，热自发”，提到脉浮即暗示着发热，第1条原文曰:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳之表受邪，脉必浮，而热必发，“发热”已蕴涵于“脉浮”之中。再如第3条原文曰:“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”“或已发热，或未发热”是言太阳伤寒早期有的发热有的还未发热，与脉象的“浮”与“不浮”相应，“脉阴阳俱紧”在熊曼琪教授主编《伤寒学》及梅国强教授主编《伤寒论讲义》中均解释为寸、关、尺三部脉均见紧相，而没有浮沉的解释，所以如果“脉阴阳俱紧”而“浮”则发热，“脉阴阳俱紧”而“不浮”则暂时不见发热，由三部脉紧而不浮到浮，则自然出现发热。可见太阳伤寒，则脉浮必见发热，太阴伤寒亦是如此，如刘志杰在《伤寒论类编补遗》中提到太阴之表受邪可见“微有发热”。因此寒邪侵犯阴经早期，虽阳气较三阳不足，但邪未入里，伤阳不甚，邪正交争于表，而出现发热，只是热势没有三阳经高。既然出现了发热，“可发汗，宜桂枝汤”就可以理解了，汗出则热退。寒邪为阴邪，太阴为阴经，两阴相合，恶寒可知。所以太阴伤寒表证可见恶寒发热，热势不高，只是微有发热。

2.2 汗出辨析

汗出有无为太阳病麻黄汤证与桂枝汤证的鉴别要点。第276条原文中曰:“宜桂枝汤”，因此，有人以方测证，考虑桂枝汤证可出现“汗自出”，认为太阴表证当有汗出。所以首先应先搞清楚无汗是否可以使用桂枝汤。

第16第原文曰:“太阳病……桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”此条指出在脉浮紧的太阳风寒郁表之实证之时，会出现“发热汗不出”，不可以使用桂枝汤，因此，有人提出“无汗不用桂枝汤”之说。但此条文重点在于提示脉象的浮紧而不着重于汗出的有无。第2、3条原文，对于“伤寒”及“中风”的鉴别上，最后都以脉象为根本鉴别点，“脉缓者，名为中风”，和“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。第42条原文曰:“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”皆是用脉象作为宜忌桂枝汤的根据，而不是根据汗出的有无，因此不能以汗出的有无来判断是否使用桂枝汤，所以更不能根据使用桂枝汤来判断太阴伤寒表证是否有汗，如《奇病奇治》(洪广祥编著)中记载用桂枝汤治疗1例9岁男孩的无汗症。患儿就诊时，症见全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部均有条索状血痂及出血痕迹，呼吸气粗。时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红、苔薄白，脉浮数。医者言:虽见患儿一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故，治以调和营卫，开发腠理，处以桂枝汤原方:桂枝5g，白芍5g，生姜3片，炙甘草5g，大枣5枚。服用桂枝汤5日后复诊，腋下略有汗液泌出，肌肤较前缓和，续服桂枝汤;10日后再复诊，颈部、腋下、前胸及臀部均有微汗出，皮肤发红消退继续服用桂枝汤;再10日后再次复诊，患儿遍身漐漐汗出，诸症皆除，如同常人。

第148条原文曰:“伤寒五六日，头汗出……脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。”“阴不得有汗”不仅适用于少阴，也可以适用于太阴，因为三阴证出现汗出，即有阳欲外脱的趋势，如第283条原文曰:“脉阴阳俱紧，反汗出，亡阳也。”所以太阴伤寒表证无“汗出”的症状。

2.3 四肢辨析

四肢为太阴脾所主，身体官窍位于人身之表，寒邪犯于太阴之表，四肢多会出现反应，如第187、278条所言“手足自温”。正常人脾阳输布于四肢，手足自然温热。条文中伤于寒后，出现“手足自温”而无他症。寒邪伤于三阴之里，即现手足寒，今见“手足自温”，故知寒邪未入于里伤及脾阳，邪正交争于表出现手足温，如《医方辨难大成》中记载“脾阳横逆四肢，邪合之，故手足自温”。四肢为脾之阳气所聚，寒犯太阴，四肢出现邪正交争，温度升高。如患者脾阳素虚，邪犯太阴，邪正交争不甚，可不见身发热而独见手足温热，如范恒在《伤寒论讲义》中对“手足自温”解释为温温发热，并注释“脾主四肢，四肢为诸阳之本，太阴为至阴，感受外邪之后，抗邪之力不足，故无明显发热。阳虚不甚，脾阳尚能达于四末，故虽身恶寒，但尚‘手足自温’，这也是和少阴病手足厥逆不同之处”。所以太阴伤寒表证之四肢见证为四肢手足温度升高，远端高于近端，或不见发热而独见手足温温发热。

2.4 大小便辨析

太阴表证，病理基础为脾阳素虚，湿邪内生。阳虚则无以化气，湿胜则阻滞气机致小便不利;脾阳素虚，湿邪内生，无以运化，则大便偏溏。第278条原文曰:“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当身发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”寒邪犯太阴之表，出现手足自温，病邪渐进入里，脾虚湿盛则发黄，“若小便自利”，湿有出路，则无以发黄，故邪犯太阴早期，脾虚生湿的程度虽不甚，但已经存在，则应有小便不利。到了七八日后 ，见到下利十余次，好像是太阴里证已现，病情加重，但在下利的同时见到有暴烦，同时出现手足温和，食欲转佳，精神慧爽，苔腻渐化的表现，可以断定不是疾病的加重而是脾阳来复的吉兆，李克绍在《伤寒论语释》比喻为“有似冰雪在阳光下消融”。凡三阴阴寒证中出现仅烦而无躁，都是阳进阴退的表现，为脾阳来复，虽暴利但自止，说明脾湿渐去，下利也停止了。参合第273条“太阴之为病……自利益甚”及第187条“至七八日，大便硬者，为阳明病也”，大便的变化可以判断太阴病病情转变，由浅入深则“自利益甚”，由深转浅入阳明则“大便硬”，太阴转愈则下利自止，所以太阴伤寒表证大便应见偏软而不成形，或者偏溏，不到下利的地步。纪立金《伤寒析变·太阴病析变》中提到“伤寒系在太阴的太阴病表证当有小便不利、大便不实之症状，尤其是大便不实，不实并非下利，只是便溏而已”。所以笔者以为太阴伤寒表证可见小便不利，大便偏软而不成形，或偏溏。

2.5 脉象辨析

太阴病为素有脾虚，湿邪内生，邪伤太阴多见脉沉细微，而第278条言“脉浮缓”，便可知邪伤里阳不甚，而见正邪交争于表之浮脉。上文辨析，太阴伤寒，可见发热，第12条文阐释“阳浮者，热自发”，所以浮脉为邪犯太阴之表的体现。太阴为湿土，寒邪侵犯太阴之表，虽伤阳不甚，但也影响了阳气与湿气的对抗，湿气不化出现脉来柔缓，为脾脉的表现。

总之，寒邪犯于太阴之表，可见发热，热势不高，恶寒，无汗出，手足温温发热，大便软而不成形，小便不利，脉浮缓。