输尿管上段结石肾镜取石术的疗效观察

金向阳，苗环宇，张洋，纪小平

(解放军第205 医院泌尿外科，辽宁 锦州 121001)

输尿管上段结石指L4以上的输尿管结石。由于该部位解剖位置存在特殊性，治疗方法虽多，争议也比较多。2009 年3 月至2012 年1 月，我们将输尿管上段结石移位至肾盂内行微创经皮肾镜取石术治疗，均I 期碎石取石成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30 例患者，男18 例，女12 例，年龄30～58 岁，平均44 岁。病程6～36 个月。术前常规行彩超、KUB、CTU 检查明确诊断。入组标准:L4以上段结石，结石上方梗阻扩张;ESWL 碎石失败;输尿管上段结石息肉包裹、局部输尿管炎症显著。

1.2 手术方法

术前常规行尿常规检查及中段尿培养，存在泌尿系感染者先行抗感染治疗，复查正常后再安排手术。全身麻醉，截石位、头高脚低，逆行置入F8/9.8硬质输尿管镜，窥见结石后低压灌注结合镜体推动，将结石移位至肾盂下盏内。钬激光毁损结石下方炎性息肉，退镜，置入顶部中空的F6输尿管导管封堵输尿管。改俯卧位，彩超引导下穿刺肾下盏，穿刺成功后退出针芯置入斑马导丝，依序使用筋膜扩张器扩张至F20 大小，然后留置F18 工作鞘。应用钬激光粉碎结石，注水冲洗与取石钳结合，尽量取净结石。通过顶部中空输尿管导管导入斑马导丝，顺行置入F5 双“J”管，留置3～4 w，常规留置F14 肾造瘘管3 d。

2 结 果

30 例患者中28 例1 次取净结石，结石1 次取净率93.33% (28/30)，1 例术后残石直径在0.6 cm 以下，药物排石1 w 后排净，1 例残石直径在0.8 cm 大小，术后ESWL结合药物排石2 w 后排净，结石总排净率100%。本组病例均I 期完成手术，无胸、腹腔脏器副损伤，无肾盂及输尿管穿孔、尿漏、术后继发出血等并发症发生。

3 讨 论

早期对于药物排石治疗失败的泌尿系结石病例多采用开放手术。1976 年Feadbetter 和Johannson 首次应用经皮肾镜取石成功后，为泌尿系结石的治疗开辟了一个新途径。但标准肾镜通道在F24 以上，通道粗，扩张建立通道过程中易出现大出血等严重的副损伤，从降低肾出血的角度考虑，肾造瘘通道越小，出血等肾脏损害的风险越小［1］。因此，经过一段时间的发展，经皮肾镜技术应用受到了一定的限制。ESWL 技术应用临床后，与经皮肾镜相比，人们似乎找到了一种损伤小、疗效好的治疗结石的新途径。经皮肾镜技术的发展受到了临床医师暂时的冷落。但很快人们发现，ESWL 并不是对于所有结石都有效，特别是直径大于2 cm 的结石、包裹性结石疗效不佳。而且体表无创掩盖下的ESWL 隐匿性副损伤如咳血、便血或呕血、肾实质损害、肾周血肿等，在反复多次的碎石病例中也逐渐显露出来。人们又转而关注起经皮肾镜取石术。特别是吴开俊和李逊在传统经皮肾镜技术基础上改进的微创经皮肾镜取石术(MPCNL)，用F8 的输尿管镜代肾镜，采用直径F14～F18的微通道，有效平衡了传统经皮肾镜的有效性和微造瘘技术安全性之间的关系，使得经皮肾取石术在临床上重新焕发出勃勃的生机［2］。药物排石+ESWL + MPCNL 的有机技术组合，使得90%以上的结石不需要开放手术治疗。特别是对于输尿管上段结石的治疗，经皮肾镜取石术具有明确的优势。

但是，与其它位置上尿路结石相比，输尿管上段结石的位置比较特殊:(1)结石上方输尿管多梗阻扩张，继发肾积水，解剖上结石离肾盂更近，逆行置管或进镜均易造成结石上移;(2)结石下方多继发炎性息肉，局部输尿管壁炎性增厚、管壁虽厚但延展性下降，耐冲击能力不足。临床上，对于输尿管上段结石的治疗方法一直存在争议，但目前多倾向于经皮肾镜输尿管原位碎石取石术。如果穿刺通道选择正确，硬质输尿管镜可以达到肾盂以下L4平面，有些解剖位置特殊病例甚至可以达到更远部位的输尿管。经验上说，输尿管原位碎石取石术存在以下优点:结石不会移位，冲水方向符合生理途径，对肾盂压力相对减小，继发严重脓毒血症的机率显著下降。而尿源性脓毒血症是腔内泌尿外科风险最大并发症，病情凶险，死亡率高［3］。但根据输尿管上段的解剖和该部位结石发病特点，该方式也存在相当的缺陷:(1)上段输尿管结石多继发输尿管扩张、延长、迂曲，加之继发感染以及该类结石患者多经过多次的ESWL 治疗，局部炎症较重，易继发管壁与周围组织的粘连，从而造成该段输尿管活动幅度降低，硬质输尿管镜难以有效到达结石部位;(2)为有效处理输尿管上段结石，穿刺部位一般选择在中盏或上盏，相对下盏的穿刺部位，产生副损伤的机率增加; (3)在实际操作过程中，很难达到通道与输尿管肾盂开口方向的完全重合，硬镜在调整进入输尿管碎石过程中，尤其在输尿管上段存在迂曲的病例中，输尿管镜适度扭曲造成的肾皮质与肾盂开口的剪切力，易继发皮质出血和输尿管撕脱、穿孔，远期增加继发肾盂输尿管交界部狭窄的可能;(4)由于该类患者局部输尿管壁延展性下降，耐冲击能力不足，原位碎石增加输尿管穿孔的风险;(5)长期炎性刺激产生的息肉位于结石下方，碎石结束后才可能处理息肉，在处理粘附在息肉上的残石时易造成输尿管的副损伤。

根据体会，将输尿管上段结石移位至肾内进行MPCNL治疗，可以有针对性的弥补上述不足:(1)相对而言，下盏穿刺难度小、造成副损伤机率低;(2)碎石过程中输尿管镜进镜浅，活动范围大，对周围组织无明显剪切力;(3)碎石部位有效避开空间狭小及炎症重的部位;(4)可先行处理结石下方的息肉，由于管径的差别，水流灌注结合镜体推动，很容易将结石推入肾内;(5)镜体不需要克服输尿管的迂曲段; (6)结合体位调整并控制进镜推力，将结石推入目标下盏并无困难;(7)由于通道继发出血的可能性降低，冲水速度及压力不必过太，同时镜体与工作鞘直径差较大，出水顺畅，以及顶部中空的大口径输尿管导管引流，肾盂内压力与原位输尿管碎石方式并无增加;(8)采用钬激光碎石方式对结石冲击力相对小，应用低能、高频工作模式，结石碎成粉状，可以弥补结石可能移位带来的缺陷。

本组结石1 次取净率93.33%，与报道的微通道钬激光碎石94.6%的清石率相比无统计学差异(P ＞0.05)［4］。据统计，MPCNL 手术并发症发生率:集合系统穿孔13.4%，发热13.2%，高热伴败血症0.87%，胸膜损伤0.04%，胸腔积液0.09%［5］。本组病例均无并发症发生。输尿管上段结石移位至肾盂内行微创经皮肾镜取石术安全、有效。但由于统计样本有限，尚需进一步总结。

［1］安瑞华，甘秀国.经皮肾镜取石术的有关问题［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31 (8):509－510.

［2］曾国华，李逊，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24 (10):671－672.

［3］黄向江，杨江根，肖克峰.腔内泌尿系结石术后尿源性脓毒血症6 例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27 (2):144－145.

［4］向松涛，王树声，张策，等.微通道钬激光与标准通道气压弹道联合超声碎石治疗肾结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25 (5):346－347.

［5］陈奇，黄吉炜，夏磊，等.B 超引导下微创经皮肾镜取石术并发症分析［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33 (1):24－25.