麻黄细辛附子汤临床应用体会

★ 刘虓岭（河南省舞阳县人民医院 舞阳 462400）

1 方剂来源及作用机理

麻黄细辛附子汤方源于张仲景《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛3味药物组成，功能助阳解表，用于治疗“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，属于少阴寒化轻症。该方证的实质为外有寒邪，邪入未深而又素体阳虚（少阴阳虚体质，外感风寒，后世医家也有称为“太、少两感”的病证）。阳气素弱，复感风寒，阳弱无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒兼顾，以祛邪不伤正。方中麻黄辛温，开泄皮毛，发散风寒；附子辛热，补肾助阳，温经逐寒；此君臣相伍，内外兼顾。佐以细辛，既外助麻黄解表，又内助附子温里，通彻表里。3味相合，有温里助阳、发汗解表之功。

2 使用范围

从本方的原主病证来看，本方似以温肾助阳、解表散寒为其功用特点。但从药味性能及配伍来看，麻黄宣肺利水止咳平喘，畅皮毛能散邪退热，开上焦能利水道；附子补肾命、壮肾阳，温经祛寒，化气行水而消肿；细辛一味尤妙，其性辛温，归肺、肾经，其辛香走窜之性善于驱风通窍，温肺化饮治咳喘，温经通络止痹痛。《本经疏证》评细辛曰：“凡风气寒气依于精、血、津、液、便、溺、涕、唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，则血、津、液、便、溺、涕、唾各复其常，风气寒气，自无所容。如《本经》所载主治咳逆者，风寒依于胸中之饮；头痛脑动者，风寒依于脑中之髓；百节拘挛者，风寒依于骨节屈伸泄泽之液；风湿痹痛死肌者，风寒依于肌肉中之津。推而广之，随地皆有津液，有津液处，风寒皆能依附焉。故在胸为痰为滞结，在喉为痹，在乳为结，在心为癫，在小肠为水，在气分为汗不出，在血分为血不行。此《别录》之与《本经》一贯不异者也”。此三药配伍，能够宣上温下，通彻表里，有发汗解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用。其组方特点是“温、散、宣、通”。本方现代应用已不局限于“太少两感”病证，尚可用于感冒、流行性感冒、支气管炎、急性肾炎早期、慢性肾炎水肿、血管神经性水肿、风湿性关节炎、三叉神经痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、喉炎等病。此外本方用于治疗前列腺肥大、无汗症、少阴咽痛、病态窦房结综合症、低血压、风湿性关节炎、阳萎、血管神经性头痛、骨髓炎等疾病也取得了很好效果。

3 临床应用

3.1 病态窦房结综合征

患者李某，女，75岁，2006年12月5日初诊。该患者因胸闷气短乏力，双下肢轻度浮肿伴沉重感，活动后症状加重。曾在某省级医院诊断为病态窦房结综合征，住院治疗后略有好转，出院后不久即复发，症状同前。最后院方建议安装起搏器，别无他法。因患者及家属有种种顾虑，故转而寻求中医治疗。刻下患者胸闷心悸，时有气短，动则尤甚。伴全身乏力、头晕，舌质淡紫、苔薄，脉弦迟。动态心电图示：窦性心动过缓，房室传导阻滞。听诊：心率42次／分。中医诊断：胸痹，证属心阳虚衰、寒凝血瘀。治以温补心阳、散寒通脉。方以麻黄附子细辛汤加味：麻黄10g，黑附片15g，细辛6g，党参20g，薤白10g，甘草6g。6剂，水煎服。12月12日二诊：服上药后症状明显减轻，下肢浮肿消失，心率48次/分钟。腹部胀满，纳食不香，上方去党参加陈皮10g、枳壳10g，继服6剂。服药后自觉舒畅，体力较前明显增加。上方略作加减，续服40余剂。症状几近消失。此后每觉胸闷不舒时，即以此方为底方随证加减，至今已历6年，日常生活无明显影响。

3.2 过敏性鼻炎

陈某，女，40岁，于2008年4月20初诊。该患者患过敏性鼻炎12年，去冬以来逐渐加重。稍凉则鼻塞流涕、喷嚏连连，经常戴口罩，害怕去公共场所。经常往返于诊所、医院，多方求治，疗效始终不满意。刻下患者鼻塞流涕，嗅觉减退，伴神疲乏力，形体羸瘦，面白萎黄，畏寒，手足冷，便溏，舌质淡边有齿痕、苔薄白，脉沉细。四诊合参，证属素体阳虚，卫外失司，风寒侵袭，鼻窍不通。治以祛风散寒，宣通鼻窍。疏方以麻黄附子细辛汤合玉屏风散加减：麻黄10g,蝉蜕6g,辛夷10g,香白芷10,防风各20 g,熟附子15 g（先）,细辛10 g,炒白术30 g,黄芪30 g,生甘草6g。6剂，水煎服。4月30日二诊：服药后鼻塞、流涕、喷嚏等症状明显减轻，信心大增。要求继续治疗，以求全效。病久阳虚气虚，上方加党参15g，干姜3g，以强后天之本，继服6剂。药后症状又减。续服20余剂。后来因为咽痛，上方去干姜及附子，加桔梗、射干各6g，再服6剂。6月以后因天热而停服。嘱患者注意锻炼身体，增强体质，预防感冒。进入秋冬后又有反复，程度及持续时间较短。上方随症加减，再服2月余，迄今未再复发。高兴之余，遂将使用多年的口罩付之一炬。

按：该患者病程较久，体质虚弱，虽然兼有脾阳不足，但涉病脏腑及病症表现主要仍在肺肾二经，所用方药亦率多循经之品，且细辛一味，辛散温通，芳香透达，散风邪，化湿浊，通鼻窍，常用于治疗鼻渊等鼻科疾病之鼻塞、流涕、头痛者，为治鼻渊之良药，与白芷、苍耳子、辛夷等散风寒、通鼻窍药配伍，效果满意。加上患者积极配合，能够坚持治疗，故得全效。

3.3 糖尿病肾病

患者胡某，女，67岁，2012年10月10日初诊。糖尿病史20余年，全身浮肿2年，心烦失眠半个月。血生化检查：空腹血糖7.2 mmol/L；糖化血红蛋白7.0%；甘油三酯4.5 mmol/L；总胆固醇5.2 mmol/L；尿素氮8.5 mmol/L，血肌酐256 umol/L，尿酸350/L。刻下患者心烦失眠（近5天来每天睡眠不足1小时），伴乏力纳差，腹部胀满，大便干，双下肢浮肿，面色晦暗虚浮，舌质淡白、苔白厚。因患者主诉心烦失眠，且舌苔白厚，故先予以栀子厚朴汤、半夏秫米汤合方加减，3剂。服药2剂后，患者及家属来诊，诉心烦失眠加重，彻夜不眠，心情极度烦躁，水肿亦加重，颇有微词。细审方药，似乎不温不寒，总体用药属性平庸温和；再审证侯，患者虽然心烦失眠，但困倦无神，面色晦暗，舌质淡白，全身浮肿，下半身肿甚。综合分析，患者应属脾肾虚寒，水湿泛滥，虚阳上越，上扰心神所致。上方药性虽平，但去证甚远，故服后罔效。静思之，乃为主诉“心烦失眠”所困，未能详查病机。改为麻黄附子细辛汤合真武汤加减：生麻黄10g,熟附片30g,炒白术20g,云茯苓30g,泽泻30g,辽细辛10g,干姜10g,肉苁蓉15g,大黄10g（后下）,甘草10g。拟每天1诊，每诊1剂，便于调方。翌日来诊，服药后二便通畅，昨晚睡眠4小时，今晨精神好转。上方加车前子30g，1剂。第3天再诊，腹部柔软，食欲增加，双下肢水肿明显减轻，夜间可安睡6个小时，顿觉清爽。守方加减30余剂，复查血尿酸正常；尿素氮6.5 mmol/L，血肌酐120 ummol/L，效果尚属满意。目前仍在治疗中。

3.4 脑梗塞后嗜睡

多数情况下，麻黄似乎与脑中风“风马牛不相及”，现在更是被很多人视为畏途。但在古代，脑中风使用麻黄还是很普遍的。如《千金方》之还魂汤（麻黄、杏仁、桂心、甘草）治疗“卒厥暴死”，《千金方》续命汤及后世通脑汤方中均有麻黄；徐灵胎治疗中风常用小续命汤加大黄。上海某位老中医亦常用其自拟的“通脑方”（麻黄、桂枝、甘草、细辛、川芎）治疗脑中风（无论脑梗塞或脑溢血），自有心得；现代医家有用续命汤治疗帕金森综合症、多发性硬化、急性神经炎、脊髓膜瘤等等；另外，麻黄有醒脑及兴奋作用，用于治疗煤气中毒后遗头晕头沉头痛有较好效果。笔者经验，本方对困倦嗜睡症以及夜间失眠白天没精神的患者，都有较好效果。

验案举例：某患者，男，56岁，2010年10月20日就诊。高血压史15年，平时服药不规律，血压控制欠佳。2个月前开始出现困倦嗜睡，反应迟钝，乏力，走路不稳。困倦发作时需立即睡眠，稍迟则无论谈坐、看电视甚至吃饭时亦会入眠。经头颅CT及磁共振检查，诊断为脑梗塞。住院治疗月余，诸症减轻，唯困倦嗜眠仍在。因求治于中医。刻下患者时有头晕头沉，嗜眠，乏力，纳可，夜尿较多，大便正常。舌质淡胖、苔白微腻，脉弦细。证属脾肾两虚，清阳不升。拟方：麻黄10g，附子10g，细辛6g，茯苓30g，香白芷6g，3剂，水煎服。10月24日二诊：服药后嗜睡及头晕头沉明显减轻，夜尿仍多。方证相符，得效继服，遂告痊愈。

按：《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神。”《医宗金鉴》曰：“卫气行阳则寤，行阴则寐。少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也。”恽铁樵曰：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐；阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余不欲寐，乃五内燥扰不宁，虽疲甚而苦于不能寐。阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕即鼾声雷动之谓。乃外感之寒甚，本身阳气微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐。病入少阴，无有不如此者。”

3.5 低血压

患者杨某，女，23岁，2010年11月1日就诊。平素头晕，血压低。夏季头晕加重，秋冬季节及春季手足冰冷，冻疮年年发作。刻下又至深秋，患者手足凉，偶有头晕，体型偏瘦，纳食一般，小便正常，大便干。月经量少色暗，经常迟后1周左右。舌质淡白、苔薄白，脉沉细而迟。测量血压85/55mmHg，心电图示：（1）窦性心律，HR60次/分；（2）标准肢体导联低电压。中医辨证：厥证，证属肝脾肾阳虚，经脉失于温煦，表里俱寒，清阳不升。疏方麻黄附子细辛汤合当归四逆汤加减：麻黄10g、桂枝10g、赤芍15g、熟附片30g、细辛10g、当归20g、白通草3g、人参10g、生姜10g、红枣6枚。5剂。2010年11月7日二诊：服药后手足觉温，怕冷明显减轻，纳食增加，大便通畅。守方加减20余剂，诸症大减，血压升至95/62mmHg。后以麻黄附子细辛汤合《会约》温经汤（由当归、川芎、白芍、炮姜组成）加减，月经恢复正常。去年冬季手足冰冷又作，再服中药20余剂，冻疮未发作，血压亦基本正常。

4 体会

本方临床应用虽广，但就其所治病证分析，仍然与太阳、少阴经脉循行路线相关。足少阴肾位于下焦，司气化，主骨与作强，与足太阳膀胱相表里；其经脉上行，入肺中，循喉咙，夹舌根；其支脉出肺络心，注胸中。手少阴属心，上夹咽喉，入目连脑系。手太阴肺位于上焦，上连咽喉，外通皮毛；司宣降，为水上之源。若少阴阳虚，则内不能温养脏腑而易生内寒，外不能抵御表邪而易感外寒。寒客于心则心阳痹阻、脉道涩滞而见胸闷或痹痛；阻于肾则寒水不化，水液不循常道而泛溢肌肤，可见肿胀尿少；寒邪犯肺则肺失宣降聚津成饮而见咳嗽痰涎，恶寒身痛；寒客所属经脉，则可见阳痿、阴缩、胸痛、舌强、鼻塞、喉痹、齿痛、暴盲、头痛及关节疼痛等。以此思路，可以执简驭繁，方便使用。

使用该方还应该注意，由于本方有收缩外周血管及强心升压、兴奋中枢神经等作用，禁用于甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛、前列腺肥大等患者。

关于本方的煎服方法，有以下问题需要注意：（1）麻黄“先煎去沫”问题：《伤寒论》中使用麻黄时都特别注明“先煎麻黄，去上沫，纳诸药”；现代有人根据药理研究，认为麻黄的有效成分为“麻黄碱”及“伪麻黄碱”，这些成分主要是在“上沫”里，因此不主张“先煎去沫”，且不主张久煮而应后下（认为煎煮5分钟即可）。麻黄味辛微苦，性温，归肺与膀胱经。其“辛开苦降”特性使其兼具发散风寒、宣肺平喘、利水消肿之功效。发散风寒宜生用；病久及老人等宜炙后用。另外尚有麻黄绒及蜜炙麻黄绒，其效更缓。平常所说的麻黄为“发汗峻剂”，须有“桂枝”辅助。换言之，“发汗峻剂”指的是“麻黄汤”、“小青龙汤”等方，而非单味麻黄。笔者认为，中医药学理论是当时历史条件下实践经验的总结，又历经两千年临床检验，有相对稳定和可靠的效果。所以临床上仍然以“遵古炮制”和沿用原方煎服方法为宜；与所谓“新煎法”相比，老方法更安全、更稳妥。（2）“细辛不过钱”问题：细辛有毒，以入煎剂为宜，不宜入散剂。入散剂“不可过钱”，入煎剂不受此限制，但须久煎（煎煮时间不宜低于30分钟）。细辛的毒性主要有2个方面：一是肾毒性，细辛的叶和茎部含马兜铃酸量较高，根须部分相对较小。2005年版《药典》已经把细辛的药用部分规定为根须，肾毒性明显减轻；二是黄樟醚，易挥发，煎煮30分钟后所剩无几。（3）附子有毒，久煮去毒。笔者用药习惯，在熟附子用量不超过20克的情况下，常常3味药物同煎（30分钟以上）；超过30克时要求附子至少先煎半个小时以上，临床使用该方多年，亦未见明显毒副作用。