赵纪生治疗过敏性紫癜肾炎经验

★ 喻闽凤（江西中医学院附属医院 南昌 330006）

过敏性紫癜肾炎是小儿时期常见的继发性肾小球疾病之一，近年来发病逐渐增多，由于本病病因及发病机制未能完全明确，目前无有效的特殊治疗。赵纪生教授为江西省中医院主任中医师、博士研究生导师，全国第三、四批名中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学40余年，其运用辨病与辨证有机融合，病程中灵活贯穿清热解毒，活血化瘀二法治疗紫癜肾炎，取得较好疗效。

本文简要介绍赵教授治疗紫癜肾炎的临证经验，以供同仁参考。

1 过敏性紫癜的病因、发病机制及紫癜肾炎分型

过敏性紫癜的发病与溶血性链球菌、肺炎支原体、幽门螺杆菌、慢病毒（微小病毒B19、EB病毒）、柯萨奇病毒等感染，疫苗接种（乙肝疫苗、麻疹疫苗、脑膜炎球菌多糖疫苗、甲流疫苗），食物及药物过敏等引起的变态反应有关。

过敏性紫癜的发病机制虽未完全阐明，但多年的研究发现本病的发生与IgA介导的免疫反应有关：辅助性T细胞Th1和Th2失衡，自身抗体、黏附分子及细胞因子等与发病密切相关，而血管内皮素、NO及嗜酸性粒细胞与过敏性紫癜肾损害有一定关系。近年的研究表明凝血机制在过敏性紫癜及紫癜性肾炎的发生发展中起重要作用，主要出现血液的高凝状态，凝血和纤溶因子异常表达导致的高凝状态参与紫癜肾炎的发生与发展，导致器官硬化及纤维化。

过敏性紫癜肾炎的临床及病理分型：临床分为5种类型[1]：（1）轻型：无症状性血尿、蛋白尿；（2）急性肾炎综合症：血尿、蛋白尿、高血压，起病急，似急性肾炎；（3）慢性肾炎综合症：起病缓慢，皮损消退后肾炎持续存在，常伴肾功能减退，成人多见；（4）肾病综合症：具有典型肾病综合症表现，多数伴有肾功能减退；（5）急进性肾炎：起病急，早期即有少尿或无尿，氮质血质明显，病情急剧恶化，常在短期内死于肾衰竭。病理分型[2]：分为6级：Ⅰ级：微小病变；Ⅱ级：单纯系膜增殖；Ⅲ级：系膜增殖伴新月体形成（＜25%）和（或）肾小球硬化；Ⅳ级：同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例在25%-50%；Ⅴ级：同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例在50%-75%；Ⅵ：同Ⅲ级，新月体和（或）肾小球硬化比例＞75%，或膜增殖性肾炎改变。

2 过敏性紫癜肾炎的证治特点及辨证要领

本病属中医“斑疹”、“血尿”、“水肿”等范畴。赵老师认为本病病因病机为，外感风热毒邪，脾胃湿热，内扰营阴，瘀血阻络等致肺、脾、肾气血阴阳失衡。主要有风热内侵、湿热中阻、血瘀阻络、本虚不固等证候。辨证应辨风热、热毒、湿热之不同：发病急骤，紫癜多发于四肢伸侧，有搔痒感，尿血伴恶寒发热，咽痛不适为外感风热；紫癜稠密成团，身热，尿涩赤，舌红或绛为热毒；病程迁延，伴腹胀纳少，恶心欲呕，苔厚腻为脾胃湿热。辨证还应辨风邪、瘀血、痰瘀互结等不同特点：面部浮肿明显，尿中泡沫多为风邪循经下扰，闭阻肾络；斑疹紫暗，血尿、蛋白尿反复不愈，舌质紫暗有瘀点，属于瘀血阻络；久治无效，尿蛋白和红细胞均多，肾活检见大量新月体形成或肾小球硬化为痰瘀互结。主要临床证型有脾胃湿热、外感风热毒、气阴两虚、脾肾阳虚等。

3 过敏性紫癜肾炎的中西医结合治疗

根据以上中西医对本病病因、病机的认识，赵师提出以下治则、治法。

3.1 西医常规治疗

针对溶血性链求菌选用青霉素类，肺炎支原体感染用阿奇霉素，幽门螺杆菌用阿莫西林、克拉霉素等，慢病毒用更昔洛韦，肠蛔虫用驱虫药等抗病因治疗；疫苗接种、食物、药物过敏等引起，选用维生素C加钙剂治疗等。合并胃肠出血用氢化可的松等。

3.2 中医辨证治疗

（1）脾胃湿热：双下肢伸侧及臀部出现斑点，伴腹胀、腹痛、便血或关节疼痛、尿红赤、口臭唇赤，舌质红苔黄厚腻，脉滑数。治宜清热利湿，凉血止血。常用方药：泻黄散或四妙散加味：藿香、防风、焦栀、石膏、芦根、茜草、侧柏叶、炒蒲黄、小蓟、石苇、黄柏、薏苡仁、牛膝等。（2）外感风热毒：外感风热：起病急，四肢、臀部出现红色斑点，或腹痛、关节痛，伴恶寒发热，咽痛不适，尿赤，舌红苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，凉血止血。常用方药：银翘散加味：银花、连翘、牛蒡子、丹皮、大小蓟、白茅根、蚤休、石苇、鱼腥草等。（3）热毒亢盛：紫癜色鲜，分布稠密，此起彼伏，尿涩赤，色略深或者说暗红，舌红苔黄，脉洪数。治宜清热解毒，凉血止血。常用方药：犀角地黄汤加味：水牛角、生地、丹皮、连翘、玄参、黄连、知母、小蓟、白茅根、地榆、紫草等。（4）气阴两虚：皮肤紫癜基本消失，或偶少量反复，血尿、蛋白尿久治不去，伴腰膝酸软，五心烦热，食少纳呆，面目或下肢浮肿，舌红少苔，脉细数。治宜健脾益气，滋补肝肾。常用方药：参芪地黄汤：黄芪、太子参、生地、丹皮、山茱萸、茯苓、淮山、女贞子、旱连草、知母、黄柏、茜草等。（5）脾肾阳虚：皮肤紫癜不明显，血尿，蛋白尿，腰酸，面色晃白或晦滞，神疲倦怠，纳呆，全身水肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉无力。治宜温肾健脾，化气利水。常用药：党参、黄芪、茯苓、山茱萸、熟地、当归、杜仲、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、益母草、泽兰、淮山等。

虽然临证分型以上几型为主，但赵师强调过敏性紫癜实热证居多，且往往由感染诱发反复发作，即使肾型迁延不愈，亦少有纯虚证，故治疗中清热解毒、活血化瘀贯彻始终。病程中抓住风、热、虚、瘀四环节，风邪有上侵肺卫，风湿化热内蕴中焦及下扰肾脉之不同，热邪有虚热、实热之分，虚证有阴虚、气虚或气阴两虚及气阳不足，而瘀血、毒邪贯穿始终。临证治疗在辨证的基础上加用土茯苓、蒲公英、蛇舌草、紫花地丁、蚤休、青黛、紫草等清热解毒，加用赤芍、益母草、红花、丹参、泽兰、牛膝、三七、茜草等活血化瘀。

4 病案举例

彭某某，女，12岁，因反复皮疹，双下肢水肿20余天于2009年4月22日入院。患儿2009年3月9日始双下肢皮疹，颜面、双下肢浮肿，外院3月28日尿检：PRO3+，RBC3+，肾穿病理活检系膜增生型（Ⅱ），免疫组化：HBsAg（+），HBcAg（+）。入院后生化检查示：白蛋白：27g/L，总蛋白：60 g/L，总胆固醇5.9mmol/L，甘油三酯0.8 mmol/L，高密度脂蛋白2.17 mmol/L，载脂蛋白 1.52 mmol/L，BuN，Cr，NAG酶，ALT，AST正常，视黄醇结合蛋白正常，腺苷脱氨酶89u/L，24小时尿蛋白：2.18g。乙肝六项：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），Pre-SI（+）诊断：过敏性紫癜肾炎，肾病综合症型。患儿紫癜色暗红，稍口渴，舌淡红，苔黄白腻，辨证：湿热内蕴，兼瘀毒，本虚。用药：黄芪、女贞子、旱连草、菟丝子、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鸟不宿、薏苡仁、徐长卿、泽兰、益母草。配合静点阿莫西林，丹红、清开灵注射液，口服强的松5mg×12片，4月23日尿PRO2+，RBC2-3，陈旧紫癜消退，偶见新红紫癜数个，4月24日中药：银花、连翘、僵蚕、水牛角、丹皮、生地、赤芍、紫草、黄芪、薏苡仁、茯苓、小蓟、白茅根、蛇舌草、六月雪、女贞子、旱连草、仙鹤草。5月2日尿PRO1+，潜血1+。HBV-DNA阳性。5月4日加肌注胸腺肽0.06mg，1次/日，抗HBV，莲必治注射液清热解毒，口服雷公用藤多苷片10mg/次，3次/日。5月7日始中药Ⅰ号方：黄芪、党参、女贞子、旱莲草、金樱子、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、泽泻、丹皮。Ⅱ号方：青黛、紫草、赤芍、丹皮、水牛角、生地、败酱草、制乳没、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鸟不宿、荠菜、薏苡仁。两方交替服用。5月8日尿PRO-，RBC4-8，WBC0-3。强的松减为11片/日。5月12日尿微量白蛋白：120.5mg/L。5月15日皮肤紫癜消退，舌苔黄白厚腻，Ⅰ号方不变，Ⅱ号方：黄柏、知母、茯苓、泽泻、蛇舌草、六月雪、鬼箭羽、鸟不宿、小蓟、白茅根、败酱草、荠菜、薏苡仁、苍白术、益母草、泽兰、桃仁、红花。仍两方交替服用。5月18日尿微量白蛋白：57.17mg/L，带中药出院。雷公藤服至于1月半时，肝功能损害，停口服雷公藤，服肝苏片1周，肝功能正常。继续用上述清热解毒，活血化瘀，健脾益肾法治疗6月半痊愈，同时强的松渐减量至停服，随访1年未复发。

5 按语

热毒壅滞，血瘀脉络，即现代医学的血液高凝状态为过敏性紫癜肾炎的基本原因，针对病因采取西医辨病，清除感染灶，对症治疗；中医辨证基础上，灵活采用清热解毒，活血化瘀二法，取得较好疗效，为治疗紫癜肾炎之临床探要。

[1]黄庆元.紫癜性肾炎的临床病理和治疗[J].中华肾脏病杂志，1993，9（4）：230-231

[2]樊忠民.104例紫癜性肾炎临床病理及免疫病理的研究[J].肾脏病与肾移植杂志，1997，6（2）：127-133