许小凤治疗卵巢储备功能下降经验

★ 孙园园 许小凤（江苏省苏州市中医院 苏州 215004）

卵巢储备功能下降是妇科内分泌系统常见病之一，主要表现[1]在女性40岁以前出现月经稀发、量少、闭经，基础血10 IU/L≤FSH＜40 IU/L；如进一步发展，则可成为卵巢早衰。近年来，此病的发病率不断上升，有关此病的研究成为近年妇科内分泌医学的热点。许小凤主任行医30余年，在使用中西医结合治疗妇科内分泌疾病方面积累了丰富的经验，其以“心-肾-子宫轴”作为中医女性生殖生理理论体系核心，擅长运用“调理阴阳”、“补肾调周”、“治未病”的理论治疗妇科内分泌疾病。笔者有幸随师学习2年余，受益匪浅，现将其治疗卵巢储备功能下降的经验加以整理，以飨同道。

根据卵巢储备功能下降的主要临床表现，可大致归属于中医学“月经过少”、“闭经”、“血枯”、“不孕”、“经断前后诸证”等范畴。常表现为[2]月经后期而至、量少、甚则闭经，常伴婚久不孕、腰膝酸软、潮热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、带下稀少、阴道干涩等。

1 病机

许小凤主任认为本病的主要病机为肾精亏虚、瘀血阻滞。肾虚为本，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这段论述明确指出肾气在月经产生的过程中起主导作用。肾又为天癸之源，冲任之本，并维系于胞。《类经》曰：“天癸既至，在女子则月事以时下……盖必阴气足而精血化耳。”随着肾中精气的充盛，天癸来至，冲任广聚脏腑阴精气血，血趋于旺盛，并下注于胞宫，使月经来潮，女性逐渐具备生殖能力。故《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”总之，月经的生理活动，其主导在肾，调节在天癸，约束在冲任，藏泻在胞宫。若先天禀赋不足，肾精未实，或多产房劳，或久病大病，均可致肾虚。若肾气不足，血液化生不继，则冲任失充，血海不盈，胞宫失养；若肾阳亏虚，不能温化肾精以生天癸，则冲任血脉不通，胞宫失于温养；若肾阴亏损，则天癸难充，冲任不畅，皆可致胞宫藏泻失度，出现月经后期，量少，渐致闭经而发为本病。

血瘀为标，《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生，有余于气，不足于血。”女子历经经、孕、产、乳，易耗损阴血，其生理特点是血分不足，气分有余。气为血之帅，气滞或气虚，均可出现血行不畅，进而胞脉瘀阻，月经不行。另外，肾虚与血瘀关系密切，《医林改错》曰：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀。”肾气虚弱可致冲任血行迟滞，瘀阻冲任；肾阳不足，则不能温养血脉，血寒凝滞成瘀，致脉络阻滞，肾阴亏损，则生虚热，耗血伤津，血液粘滞而成瘀，皆可致胞宫脉络阻滞，月经不行。瘀、虚互为因果，形成恶性循环，最终导致血脉不通，胞宫藏泻失度，出现卵巢储备功能下降的诸多症状。

2 治疗原则

本病为虚实夹杂的疑难杂症，根据基本病机，当治以补肾活血、补肾以治本，散其恶血以治标。选用补肾活血之品，使精血充足，冲任调畅，血海定期满盈，胞宫藏泻有度，以恢复正常月经周期和女性生殖功能。

3 遣方用药

许师临证验方以熟地、山萸肉、龟板、菟丝子、桑寄生、白芍、丹参、川断、赤芍、泽兰、泽泻、钩藤、郁金为主。方中熟地、山萸肉、龟板补肾益阴养血；菟丝子、桑寄生、川断平补肾中阴阳。白芍、丹参、赤芍、泽兰、泽泻、郁金以养血理气、化瘀利水通滞。使用钩藤主要是顾及“心-肾-子宫轴”，以其来沟通心肾。诸药合用，补中有通，动静结合，能使肾阴得养，肾阳得化，天癸充足，卵子得以发育成熟，精血充沛，冲任调畅，血海定期满盈，月经以至，达到补肾活血通络之功。

临床兼见其他症状，则随症加减。如见眩晕目赤、烦躁易怒，加钩藤、石决明、山栀子、川牛膝等平肝潜阳；见烦躁胁涨，加柴胡、郁金、川楝子以行气疏肝解郁；见腰酸痛者，加杜仲、狗脊以补肾强筋健骨；见心悸少寐、口苦咽干，加钩藤、黄连、丹皮、莲子心等以清心宁神；见少腹胀痛，带下量多色黄，加败酱草、红藤、黄柏以清利湿热；见畏寒肢冷、纳呆便溏，加党参、白术、炒薏苡仁、巴戟天、补骨脂等健脾温肾。

在坚持脏腑、气血辨证施治的同时，许师亦根据夏桂成教授的调周疗法，对卵巢储备功能下降的患者进行月经周期分段论治：月经后期属阴长阳消期，血海相对空虚，宜使用熟地、当归、山萸肉、枸杞子、紫河车等滋肾益阴养血；经间期为重阴转化期，冲任气血活动旺盛，宜使用生、炙黄芪、桂枝、当归、香附、五灵脂、荆芥等促使卵泡排出，促进阴阳转化，疏通冲任气血；经前期为阳长期，宜使用菟丝子、川断、桑寄生等平补肾气，维持阴阳相对平衡；行经期为重阳转阴期，血海满则溢，宜使用当归、赤芍、香附、熟地、丹参等活血调经，推动气血运行，使冲任调和，经血通畅。

4 病案举例

患者，女，28岁，已婚（3年），孕0，银行职员，2011年9月15日初诊。主诉：月经稀发2年。患者平素月经规律，5-6天/28-30天，量中，色深红，无血块。自2009年上旬父亲去世后，情绪抑郁，作息不规律。2009年下旬出现月经后期，起始1.5月左右一行，未予治疗，逐渐2-3天/2-3个月。2010年5月起连续服用补佳乐+黄体酮周期疗法4个月，月经按时来潮，但停药后即月经不行。之后间断治疗，用药不详。末次月经为2011年5月5日（未服药），2天净，量少，色暗，夹血块，经行伴腰酸乳胀。刻下见烦躁易怒、心悸失眠、腰膝酸软、偶有头晕眼花、带下量少、口渴不欲饮，舌淡、边有瘀斑，脉沉细。辅检：尿妊娠试验（阴性）；B超示：子宫及双附件未见明显异常，子宫内膜5.2mm；血激素：FSH 30.2 IU/L↑，LH 25.3 IU/L↑，E2 39.5 pg/mL↓。西医诊断：卵巢储备功能下降。中医诊断：月经后期（肾虚血瘀型）。予克龄蒙1粒/天×21天，加中药21剂，处方：熟地、山萸肉、龟板、紫河车、菟丝子、桑寄生、川断、白芍、丹参、赤芍、泽兰、泽泻、五味子、钩藤、郁金、酸枣仁、夜交藤、砂仁、炙甘草、红枣。2011年10月8日月经来潮，量少，色暗红，夹少量血块，3天净，睡眠好转。之后单用中药治疗，处方以上方为主，去夜交藤、酸枣仁，加当归、覆盆子，用药2个月，月经来潮，3天净，量中少，色深红，无血块，头晕眼花、心悸失眠消失，烦躁易怒、腰膝酸软缓解。再服上方45剂，月经来潮，4天净，量中少，色红。之后持续服药半年，以上方为主，结合患者症状及周期疗法加减药物，停药后，患者月经基本规律，4-5天/35-40天，血激素FSH、LH均下降，E2上升。

[1]中华医学会编著.临床诊疗指南（妇产科学分册）[M].北京：人民卫生出版社，2007：118.

[2]肖承悰.中医妇科临床研究（全国高等院校研究生规划教材）[M].北京：人民卫生出版社，2009：281-289.