军队中心医院等级评审工作的思考

胡 波，周俊平，秦 峰

( 解放军第105 医院，合肥 230001)

军队师级医院及专科医院等级评审工作已经结束，中心医院等级评审工作日益临近，在迎评过程中有些粗浅认识与体会，也遇到了一些问题和困惑，提出来与大家共同探讨，期望通过深入实践与探索，不断完善军队医院等级评审工作。

1 军队医院新一轮等级评审标准的主要特点

1.1 彰显军队特色 2011 年11 月由总后勤部卫生部下发的《军队三级综合医院等级评审标准和细则》由基本标准、评价标准和日常监测标准三个方面组成，突出了军队医院的特点和功能任务［1］。基本标准为单项淘汰标准，其中有两个方面涉及到军队特性，突出了军队医院保障官兵平战时的健康需求与伤病员救治这一根本任务;评价标准中卫生战备工作与为部队服务，分值共130 分，体现了军队医院评审标准的立义，引领军队医院的宗旨使命。

1.2 强化公益性质 全心全意为人民群众服务是军队医院的优良传统，基本标准第八项强调军队医院在对社会医疗服务中要把公益性放在突出位置。评价标准中处方管理、合理用药、控制医药费用、医保目录、员工与患者健康管理、对口支援等不同程度涉及到社会公益性内容，强化军队医院公益性的特征，凸显了为民众服务宗旨。

1.3 突出内涵建设 评价标准以医院质量、安全、服务、管理、绩效为主线，突出医院全面内涵建设核心内容，既规范学科建设质量，又规定技术开展标准，更重视人才队伍建设，力求军队医院发展做细、做优、做实，强调体系建设常态管理、信息建设精细管理、质量建设安全管理，既与全面建设现代后勤接轨，又把研究型医院理论贯穿其中。

1.4 体现以人为本 基本标准第四项、第五项从人才队伍建设、临床教学两个方面，明确要求医床比与护床比的最低标准，在人才建设上强调人员资质、结构，保证配置最优化，体现人才的支撑作用。评价标准中预约诊疗服务、伤病员合法权益、就诊环境、伤病员安全管理等方面，强调患者就医安全性与便利性。系统追踪评价诊疗服务的内涵质量与诊疗规范、临床路径或单病种的执行力［2］，以患者实际感受诊疗服务的经历评价医院整体服务品质与连贯性、环境设施、隐私保护等，明确医院服务评价的主体是患者及社会，更注重患者的安全与权益，注重诊疗的过程和品质，体现了以患者为中心的服务理念。

2 军队中心医院迎评工作遇到的主要难点

2.1 理念转变标准掌握困难 本次评审吸取了上一轮军队医院评审经验与教训，在发展模式上由规模扩张型向质量效益型、研究型医院转变，引导和推动医院在管理模式上由粗放型向科学化、规范化、精细化管理转变，其中很多内容体现了新理念、新方法，在实际掌握与运用中还存在模糊认识。比如，持续改进引入到医院管理中，有的认为有错就改，就是持续改进; 有的认为进一步采取管理措施就是持续改进。所以，新的标准对于军队中心医院的管理者和执行者来说，需要一个深入学习、主动适应、积极转变过程。

2.2 标准严格实际操作困难 新的评审标准对于军队中心医院来说，非常严格，有些实际操作有一定困难。评审周期要求从2008 年开始，为军服务、规章制度落实、感染控制、输血、医疗技术与临床路径等很多条款均需要审查病历，完善病历是几乎所有医院评审准备工作中必做的一件事。通过全面自查病历，可能纠正一些错误，但在修改完善过程中可能因为时间紧迫出现重要资料丢失或者填写不全、病程记录打印缺失等更严重错误，由此造成的病历失真，可能引起法律诉讼，留下更大的隐患，这与医院评审的目标背道而驰。再如，临床营养管理与持续改进中要求每位伤病员有营养评估并存入病案，这一条款即便管理工作中要求，实际执行中也难以对每个患者都认真做营养评估，与其最终填一张不合格的营养评估表，不如重点对特殊、疑难、危重及大手术伤病员落实好营养会诊制度，更有实际意义。

2.3 条件缺位按时落实困难 随着军队体制编制的历次调整，军队中心医院编制床位、人员不断减少，为适应保障需求和市场竞争需要，中心医院展开床位多为编制床位的3 ～5 倍，新设置了不少专业科室，聘用大量地方人员进入中心医院，但人员素质参差不齐，缺少规范化培训等因素，造成技术人才队伍不合理、科研创新人才缺乏，标准中许多关于人员结构与比例的条款需要时间完善，一两年内难以解决，尤其是麻醉科、急诊科、重症医学科、专科重症监护室难以达标。有些专业，如心理科、精神科等，中心医院起步晚或没有开展，需要时间建设与发展。一些硬件建设，如核医学相关设备、标准图书馆等，以及一些软件建设，如单病种/临床路径信息化软件、门诊多种途径挂号系统建设等，需要资金、人力、时间准备。如果单纯为了满足评审条件，就有可能在人员配备、设备添置、技术开展等方面，违背规律，急躁冒进，急功近利，给医院长远建设带来损失。

3 军队中心医院迎评工作把握的关键点

3.1 研究标准 把握精髓

3.1.1 从“硬”到“软”的转变 此轮评审标准的主要特点，抛弃以往经验式的管理模式，着重在医院日常管理上下功夫，更加聚焦卫生战备和为部队服务工作，更加强调科学规范精细化管理，更加突出内涵建设和质量持续改进，更加注重服务水平和绩效评价，这就要求在迎评中避免将力量投入到盲目扩大医院规模、增添设备设施、增加患者数量上，而要倾注全力抓软件，量力而行搞硬件;不仅要不断完善规章制度，更要注重持续改进;需要全员参与，人人学会标准、掌握标准，真正把以人为本、以病人为中心的理念体现在每项工作中，植根到每位员工心中。

3.1.2 从“点”到“面”的转变 此轮评审中使用书面评价、现场评价、医疗信息统计评价和社会评价等方式，运用追踪方法、诊断相关分组( DRGs) 等方法和工具［3］。评价方式多元、评价结果联动，易出现连环扣分，有的甚至无法达到基本标准导致直接淘汰。比如，按病历书写规范评出一份丙级病历，按评审标准，在入院告知、术前讨论、手术知情同意、手术分级、输血、医嘱、感控、处方等方面都有扣分，最多可扣26 分。这就要求不仅要熟悉评审内容，更要掌握这些新引入的评审方法，防止“点”上小失分，造成“面”上的大失分;一处失误，多处扣分。

3.1.3 从“知”到“行”的转变 此轮评审标准不仅要求每个员工知晓岗位职责、规章制度、规范流程标准，更要求在日常工作中人人、事事、处处、时时落实到位。当前医院中存在很多制度已落实、工作已执行，但无记录、无分析、无改进措施等，需要及时完善。比如，医院感染管理，感控科资料详细，但各临床科室及重点部门缺少对应资料和改进措施的记录。从师级医院考评看，考机关领导、科主任、护士长的多，考中高级技术人员多，这就要求在迎评准备中，科室领导和中高级技术人员既是组织者，又是带领者，率先垂范，以身作则，抓好落实。知行合一，提高医院迎评工作成效，促进医院实现创建目标。

3.2 健全组织 统筹规划

3.2.1 明确责任分工 “三甲”迎评工作涉及到医院方方面面，需要举全院之力，只有分工明确，才能责任到人，落实到位。专门成立由院长政委亲自挂帅的“迎评领导小组”，制定《等级评审工作方案》，从指导思想、组织领导、工作目标、实施步骤等方面，对全院评审工作进行战略规划与部署;医务处、政治处、院务处、护理部等机关职能部门组成的“迎评办公室”，下设管理组、政工组、卫勤组、财经组、信息组、护理组、后勤组七个小组，组建“三甲办”，负责迎评工作方案的制定、实施、监督、反馈、内审、对外交流等; 科主任与护士长为评审工作的第一责任人，各科室设立科室级“三甲”负责人，负责科室迎评准备工作，是“三甲办”与科室主任之间沟通的桥梁。

3.2.2 详细分解表单 表单是任务表、统筹图，只有全面科学合理，分解到人，才能保证迎评工作有条不紊，有序推进。通过组织学习、培训、参观，参照师级医院迎评准备工作经验，把《评审标准和细则》内容进行逐条分解，细化条款，分配到科室、具体到个人，定人、定岗、定责。通过会议讨论、互查互对等形式，既有分工又有合作，提高大家对评审工作的重视程度及对评审表单任务知晓度与认同度。

3.2.3 严格时间节点 在时间节点把握上，既要防止时间安排太紧，工作做得不细不实，又要防止安排太宽，迎评工作出现松散松懈。根据评审时间，区分任务重点难点，针对重点科室、重点部门、薄弱环节、关键环节、易查环节，制定阶段目标时间节点，每个问题逐一解决，每项制度逐一规范，每个部门逐一过关。

3.3 科学实施 改建并举

3.3.1 开展全员培训 按照此轮评审的理念与标准，医院每位员工、每个岗位、每项工作都有系统的流程规章制度要求，需要更新的内容多、应知应会内容广、专业性强。为更好学习掌握“三甲”迎评知识，通过制定《基础知识》《病历书写100 问》等口袋书，方便学习;通过外出参观、“三甲”知识讲堂、专家业务大讲堂等形式，强化学习;通过院内试点先行，参观互学等形式，交流学习，检查学习。每周测评应知应会内容，人人过关。全员培训提高了员工工作质量，促进了医院内涵建设。

3.3.2 规范职责流程 遵照国家与军队法律法规制定相应的岗位职责与业务流程，作为员工的工作准绳，各临床科室完善疾病指南，成为医师的诊疗规范。通过完善医院十大管理委员会、健全医院绩效考评细则、更新病历书写标准、明确手术分级权限、优化临床路径、加强信息化建设、细化门急诊改造、编撰《规章制度汇编》、制定《应急预案流程》等一系列措施，督促落实。完善职责流程并落到实处，保证医院服务质量与安全管理。

3.2.3 持续整改提高 把迎评工作分解为动员部署、学习培训、反复自查整改、交叉检查整改、抽查、内审整改、迎评准备七个阶段，通过专家夜查房、院内病例讨论、周会乙级病历点评制等措施，及时发现问题，解决问题。通过PDCA 循环进行持续质量改进，按照八个步骤( 分析现状发现问题－找出原因－分析根本原因－制定措施－实施计划与措施－检查效果－对实施结果总结分析－ 未解决问题进入下一个循环) ，周而复始，实现医疗质量螺旋式、阶梯式上升［4］。比如，抗生素分级使用，从医师培训、药品分类、医师权限、医嘱管理、病历质控、处方点评、奖金考评体系等方面综合管理，有效杜绝抗生素滥用、误用、越级使用。不断整改提高措施使患者满意度持续上升，医疗质量持续提高，医疗服务持续优化，医疗安全持续保证。

4 军队中心医院评审等级评审工作的展望

从师级医院评审看，等级医院评审工作取得了明显成效，确保医院发展方向，提升为部队服务水平; 促进医院内涵建设，提升医疗服务质量; 培育医院文化，提升医德医风建设水平，使军队医院的建设发展跨跃一个新台阶。

军队中心医院评审，由于医院数量多，规模不一，发展水平参差不齐，既不能标准过高，让中心医院望而却步，又不能标准过低，让中心医院裹足不前，建议评审中可考虑:在评审周期界定上从2011 年开始，避免医院把主要精力放在“修补”工作上; 在评价结果认定上结合地方评审方法，部分指标采用优、良等定性手段，避免千分制使医院为争分去做“文章”; 在不同区域医院评定上承认差异，避免由于医院等级降级影响军队医院生存发展，更好地实现军队等级评审“以评促建、以评促改、以评促管、以评促转”的目标。

等级评审只是促进医院建设的手段，医院内涵建设、科学发展是个长期过程。深化、固化等级评审成果，也是各级机关和医院管理者需要早日思考研究的问题。

［1］ 岑跃进，董贵安，王继伟，等. 军队医院等级评审需重视的几个问题［J］. 解放军医院管理杂志，2012，19(4) :319 －320.

［2］ 姚常方. 医院等级评审引进新标尺［N］. 健康报，2011 －07 －25(6) .

［3］ 马丽平. 关于医院评审工作的思考［J］. 中华医院管理杂志，2012，28(11) :801 －803.

［4］ 汪志明，马 昕，曹艳佩，等. JCI 标准下的医院质量持续改进［J］. 中国卫生资源，2010，13(6) :261 －263.