欧洲新高血压指南发布：对所有患者降压靶目标都是小于140mmHg

奥瑞阿丹

（赵晋晋 欧阳俊 编译长沙市第一医院内分泌代谢科）

今年夏天，欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布了新的高血压指南，目前对高血压的管理简化了医生的治疗目标，建议将所有患者的收缩压都控制在140mmHg以下。

新的指南也指出，特殊人群除外，如糖尿病患者和老年人。ESH/ESC写作委员会建议，对于糖尿病患者医生治疗的靶目标为舒张压＜85mmHg。

对于小于80岁的老年高血压患者，收缩压的靶目标应为140～150mmHg，但如果患者能够适应且身体情况允许，医生可以将血压降至低于140mmHg。对于超高龄患者，这一建议同样适用，但如果将降压靶目标定为低于140mmHg，医生在考虑患者身体健康的同时也要衡量患者的心理接受能力。

ESH/ESC写作委员会副主席Giuseppe Mancia博士（意大利米兰比可卡大学）指出，新指南中有一转变，即药物治疗更为保守。医生需根据患者的总体心血管风险水平做出治疗决策。

Mancia博士说，这一指南不是规定、命令，而是对医生的建议。指南综合了多方面专家的意见。毫无疑问，血压＞140/90mmHg会增加心血管疾病和中风的风险，而且这需要消耗全球巨大的经济成本。60%的患者在一次中风后的一年内都是残疾人。

比JNC-8赢在起跑线

有趣的是，ESH/ESC发表的“动脉性高血压管理指南（Guidelines for the Management of Arterial Hypertension）”，这是它正式的名称，是对2007年指南的更新。相比于此前大肆宣传的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会（JNC）高血压指南更新（JNC-8）的一拖再拖，欧洲新指南的发布显然来得更加及时。JNC-7发表在10年前，美国的医生们都在翘首期待它的更新，并将其称为“迟到的JNC”。不过，就像曾经的采访报道中提到的，大家仍相信JNC-8将在今年的某一时间发表。

关注生活方式干预

2013在意大利米兰召开的欧洲高血压协会科学会议所制定的新ESH/ESC指南是对2007年指南的更新。根据ESC主席Joseph Redon博士（西班牙巴伦西亚大学）所提到的，本指南旨在降低高血压的发病率和死亡率。根据世界卫生组织的统计，全球目前有15亿人患有高血压。

另一位ESH/ESC写作委员会主席Robert Fagard博士（比利时鲁汶大学）重申，患者治疗决策的选择取决于对他们整体风险水平的评估。这样的评估包括其他心血管危险因素，无症状器官损伤，有无糖尿病、心血管疾病及慢性肾脏疾病。

2007年指南中，患者被分为四大类：正常高值血压（收缩压130～139mmHg或舒张压80～89mmHg）；1级高血压（收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg）；2级高血压（收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg）及3级高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）。其次，再根据有无其他心血管危险因素或器官损害/疾患决定高血压治疗方案的选择（指南中包含有一套完整的风险评估方法）。

Fagard博士说，新指南提出了一系列可以降低血压的改变生活方式的建议。他建议每天盐摄入量控制在5～6g，目前我们的盐摄入量往往达到9～12g/d。每天的盐摄入量减少5g，可以使正常血压人群收缩压下降1～2mmHg，使高血压人群收缩压下降4～5mmHg。

目前体重指数的最佳值尚不十分明确，新指南建议将体重指数控制在25kg/m2以下，腰围控制在男性＜102cm，女性＜88cm。Fagard博士指出，减重5kg，可以使收缩压下降4mmHg，而高血压患者进行有氧耐力训练可以使收缩压降低7mmHg。

Fagard博士还提到，医生通常会给低/中度风险高血压患者几个月时间进行生活方式的改变，以明确它是否会对血压产生影响。而对于高风险高血压患者的治疗应更积极，如果数周的饮食和运动疗法无效，则应当尽快开始药物治疗。

重视动态血压监测

2013年欧洲高血压指南更新的内容还包括对动态血压监测（ABPM）的强调。诊室外血压监测的优点在于，它可以提供大量医院外血压的测量数据。诊室外血压监测比诊室血压监测更能反映终末器官损伤和心血管事件。Fagard博士指出，尽管诊室血压仍是高血压诊断的金标准，但2013年的新指南第一次将诊室外血压监测纳入风险分层模型。

Fagard博士提到，我们必须承认这两种方法不尽相同，它们可以提供不同的信息，应该看作是互补的。

强调综合治疗启用

Mancia博士则指出，除了强调ABPM的作用外，新指南还强调了综合治疗的重要性，这主要是因为许多患者需要使用一种以上的药物才能使血压得到控制。对心血管事件高风险及基线血压很高的患者，Mancia博士建议医生可以选择非单一药物治疗的综合治疗作为初始治疗。对于心血管事件低中度风险及血压轻度升高的患者，则建议单一的起始药物治疗。

Mancia博士解释说，如果你有一个高危高血压患者，在控制血压的过程中，你不能一种接一种的尝试降压药物，这是个常识，因为我们必须在合理的时间内控制血压，在这种情况下，综合治疗当然比单一药物治疗使用更频繁。独立研究及荟萃分析的证据表明，降压治疗的好处在降低血压本身，而不管使用何种方式来实现降压目标。降压药物类型主要包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），所有药物都对降压及减少心血管事件有相似的作用。这就意味着五种不同类型的药物都可以建议用于高血压不同情况下的治疗。β受体阻滞剂尽管被许多非欧洲国家“排斥”，但此类药物同样重要。Fagard博士给出了一些“首选”的药物组合——噻嗪类利尿剂与ARBs、钙拮抗剂或AECI联合；钙拮抗剂与ACEI或ARBs联合。

ESH/ESC新指南也建议对肾素-血管紧张素（RAS）系统双重阻滞—即ARBs、ACEI和肾素直接抑制剂的联合应用—但在临床实践中往往担心高血钾、低血压和肾功能衰竭等风险。2013年BMJ荟萃分析显示，ACEI与ARBs联合使用会使相应风险增加，在这个基础上，EMA最近也开始对双重阻滞RAS系统进行安全审查。

对于最近报道ARBs与癌症发病相关，该委员会明确表示，这样的风险是不存在的。小组成员在新闻发布会上说，美国食品药品监督管理局、欧洲药品管理局的审查都认为ARBs不存在致癌的风险。

应对顽固性高血压

新指南一个有趣的方面是，肾脏去神经支配疗法，一个发展快速，经常被心脏病社会团体夸大疗效的方法，仅被简单地称为治疗顽固性高血压的一个“很有前途”的疗法。

该委员会说，与最佳的药物治疗相比，肾脏去神经支配疗法需要长期的对照研究数据来证实其安全性和疗效。此外，还需要明确肾脏去神经支配疗法在降低血压的同时是否可以减少心血管事件的发病率和死亡率，这是从未被证实过的。