他汀：心血管收益PK糖尿病风险

尼科尔斯

(何斌斌 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科)

今年在《美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol）》上又发表了一篇针对他汀类药物潜在的新发糖尿病风险的研究结果。这项研究（阿托伐他汀治疗期间心血管事件减少与新发糖尿病的比较：基线糖尿病危险因素的影响）针对TNT(Treating to New Targets) 试验和IDEAL(Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering) 试验的15,056例初始无糖尿病的冠心病患者，比较了他们之间新发糖尿病的发病率与心血管（CV）风险降低情况。这些试验的病人被随机分配到高剂量或低剂量的他汀类药物（80mg阿托伐他汀vs.10mg 阿托伐他汀或20～40mg辛伐他汀）。某些患者在初始基线时伴有0～1个新发糖尿病危险因素，而部分患者则伴有2～4个该类危险因素（如空腹血糖＞100 mg/dL，高血压病史，体重指数＞30kg/m2，以及空腹甘油三酯异常），特别的是，研究者针对这两种类型的患者进行了差异比较。

基线时伴有0～1个危险因素的患者，在高剂量他汀类药物组4,407例患者中有142例新发糖尿病，而低剂量他汀类药物组4,418例患者中有148例新发糖尿病。同时，心血管事件在高剂量组明显较低。基线时伴有2～4个危险因素的患者中，在高剂量组3,128例患者中有448例新发糖尿病，低剂量组3,103例患者有368例新发糖尿病。然而，心血管事件的风险在高剂量组较低剂量组低18%。

观点

最近的研究表明,他汀类药物与糖尿病发病率升高相关，使得人们对这两方面的关注增加。首先，有些人可能会担心，他汀类药物的升血糖作用可能会使个体有新发严重慢性疾病的风险。事实上，有关之前研究的荟萃分析发现，服用他汀类药物使糖尿病风险增加9%。此外，糖尿病的发病似乎有剂量反应关系，与安慰剂或中等剂量他汀类药物相比，使用他汀类药物积极治疗的患者患糖尿病的风险更大。然而，少部分人认为，他汀类药物提供了重要的心肌保护作用。因此，第二个值得关注的是，虽然糖尿病发生的风险相对较低，一些患者仍会回避使用他汀类药物治疗，尽管他们有发生心血管事件的高风险。

目前的研究表明，患糖尿病的风险限于已具有高风险因素的患者。他汀类药物轻微增加血糖可能足以推动高危患者跨过糖尿病的诊断阈值。毕竟，糖尿病最强的独立预测指标是高血糖，血糖越高，风险越大。目前我们可以合理地认为，他汀类药物仅在可能会发生糖尿病的人群增加糖尿病发病。除此之外，尽管本研究中包括其他重要的糖尿病危险因素，例如高密度脂蛋白胆固醇和血压，但是作者对它们在多变量分析中是否进行校正仍然不清楚。如果没有，那么与他汀类药物治疗相关的剩余风险应该较低，或当更多的模型构成时，这种风险会不存在。在任何情况下，即便糖尿病发病率在高剂量他汀类药物使用者中稍高，关于糖尿病的诊断也没有什么不可思议的。无论患者是否具有糖尿病的高风险或已确诊糖尿病，治疗的主要目标之一是减少并发症，尤其是心血管疾病，而减少心血管疾病最好的治疗是使用他汀类药物减少低密度脂蛋白胆固醇。