警惕心衰谋杀你的糖尿病患者

心衰令人如坐针毡

随着SAVOR TIMI 53试验结果在今年的欧洲心脏病学会年会上发布，心衰问题再次成为了糖尿病科研和临床治疗中关注的焦点。

心衰与糖尿病自然也成为了EASD年会的重要话题。John J McMurray 博士（苏格兰格拉斯哥大学）告诉听众，不仅是糖尿病医生应当和心脏病医生一起去重视糖尿病患者的心衰问题，管理者们同样应当引起重视。我们需要将心衰放到临床研究中更加突出的位置上，我们可以看到，在各大权威杂志所发表的糖尿病人群心血管终点试验中，甚至都没有提及糖尿病心血管并发症中重要的一个——心衰。

心衰、死亡率和糖尿病

McMurray博士在发言中回顾了已有的多项大型心血管终点试验，其中包括预先设定了糖尿病亚组的试验，也包括纳入了心血管终点的大型糖尿病试验。在12项重要的心血管终点试验中，只有7项试验报告了心衰这个终点；更糟糕的是，在24项重要的糖尿病终点试验中，只有10项试验报告了心衰终点。这些试验包括了VALUE、LIFE、RENAAL、HOPE、LOOK Ahead、ADVANCE、ACCORD等著名的大型试验，而这些试验都是由家喻户晓的心脏病学和内分泌学专家所领衔的。

McMurray博士指出，在这些大型试验中，糖尿病患者因心衰住院的可能性和心梗风险相当甚至更高，而且要普遍高于中风或心血管死亡风险。当我们去看糖尿病肾病患者时，情况变得更加令人吃惊。他对比了LIFE和RENAAL试验中糖尿病患者的心衰住院率，两项试验都评估了氯沙坦（VS.安慰剂或阿替洛尔）的影响，而且都在基线排除 了心衰患者。然而，关键问题是无论采取何种治 疗，糖尿病肾病患者心衰住院率都比无肾病糖尿 病患者高2～3倍。类似地，在RENAAL、IDNT和ALTITUDE试验中，糖尿病伴肾病患者最常见的心 血管终点是心衰，发生率甚至达到了心梗的2倍。

McMurray博士指责听众，大家可能会在心里说，是的，心衰确实非常常见，是个大问题，可这又怎么样呢？我想告诉大家的是，心衰事实上是最致命的心血管并发症。

让我们再去看一下LIFE和RENAAL的数据，随访多年后，伴心衰的糖尿病患者的死亡率至少是无心衰糖尿病患者的2倍。在ALTITUDE这个更近期的试验中，因心衰住院患者的死亡率显著高于因中风或终末期肾病住院的患者。

这还不包括致残率，已有大量证据显示，心衰是比心梗甚至中风致残率更高的心血管疾患。可惜，我经常听到同事们这样谈论心衰糖尿病患者——“只是有点踝部水肿”“只不过有点水液潴留”。我希望通过这些数据，大家不会再这样看轻心衰。

历史会重演吗？

心衰问题最初是在轰动全球的Steve Nissen等人的罗格列酮meta分析中浮出水面的，但最终却因对心梗的关注而黯然失色。为什么对心梗的关注会远超过对心衰风险的重视呢？McMurray博士讽刺说，这你就要去问问Nissen了。他所关注的是他认为更重要的心梗，但很多时候，我们会因为关注于一件事情而无法看到更大的画面。

罗格列酮事件导致美国FDA要求新的糖尿病药物审批时必须提供心血管终点试验数据，SAVOR TIMI 53和EXAMINE正是针对FDA新标准所设计的前两项研究。

遗憾的是，FDA要求厂家设计心血管终点试验时的终点事件里面并不包括心衰这个主要的心脏不良事件，而最具代表性的设计是心梗、中风和心血管死亡的复合终点。

此外，FDA指南中所说的“其他心血管终点”还包括不稳定型心绞痛和血运重建，但却明显地漏掉了“房里的大象”——心衰。McMurray博士表示自己很难相信，FDA会忽略心衰而提到冠脉血运重建这类相对“软”的终点。ESC的指南要略好一些，虽然焦点仍然放在“动脉粥样硬化所致终点”上，但至少提到心衰应当被考虑。

然而，FDA最近对药企提出的新要求带了一个令人担忧的结果，16项针对降糖药物的心血管终点试验，不论是即将开始还是已经在进行中的，总共纳入了几乎150,000名患者，这里面没有一项研究将心衰列为主要终点之一。鉴于近来新型DPP-4抑制剂传出的心衰信号，我们应该给予足够的重视。

降糖药对心衰患者的安全性

Barrie Fisher博士（苏格兰格拉斯哥皇家医院）作为这一专题的另一个发言人，他谈到了从心衰患者角度，降糖药物是否安全的问题。

Fisher博士首先表示自己恐怕没有足够的“底气”来给出答案。通过回顾有限的证据，他得出的结论是，二甲双胍“可能”是安全的，磺脲类“我们不确定”，格列酮类“不”，DPP-4抑制剂“可能不，但还需要更多数据”，GLP-1受体激动剂“还不知道”。

SAVOR-TIMI 53已经因心衰问题在本次会议上成为热点，EXAMINE所报告的心衰事件也在增加，Fisher博士预测此类药物中的其他成员将面临新的审查。他还提到VIVIDD研究，该研究评估了此类药物中的维达列汀，结果显示，使用52周，与安慰机组相比，左心室射血分数无差异，然而，左心室舒张末期和收缩末期容积存在显著差异。容积的改变对于心衰患者来说并不是一件好事。

此外，Fisher博士还提到DPP-4在一系列多肽的降解中扮演角色，那么心衰住院率的增加是否可以用某种或某些多肽的蓄积来解释呢？更进一步的问题是，这是某个药还是某类药的作用呢？这种问题仅存在于心衰患者中的某个特点人群，还是普遍存在？随着心血管终点研究的进一步开展，我们将密切关注研究结果。

对于GLP-1受体激动剂，Fisher博士指出，这些药物在“弱势群体”（尤其是老年患者）中，存在已知的容量不足风险。对于心衰患者，我们希望降低液体容量，但并非过度降低。因此，这类药物可能对心衰患者存在额外益处，也可能存在额外的危害。现在做出定论还为时尚早。

心脏病医生：筛查糖尿病，关注心衰

该专题第三位发言人Darren McGuire博士（美国德州大学西南医学院）作为心脏病学专家，回顾了基于证据的能够降低糖尿病和非糖尿病人群心衰风险的药物。他指出，这些药物对于两组人群的效果相似，但考虑到糖尿病患者存在更高的心衰风险，控制危险因素的益处很可能会被放大。

McGuire博士还提到一个关键问题，即未识别糖尿病的患者所占比例巨大，甚至在心内科就医的患者也是如此。他引用了四个心血管疾病队列，在接受心血管手术的患者中，新诊断糖尿病的比例在15%到30%以上。加上此前已诊断糖尿病的患者，糖尿病患者在这四个队列中达到了半数。

谈到很多医生没有对心衰在糖尿病患者中的影响给予足够重视，McGuire博士还拿自己作为例子，他提到，虽然自己关注糖尿病已经15年，但长久以来一直在关注动脉粥样硬化，而忽视了心衰，直到被邀请来做这个报告。因此，他希望所有医生在治疗糖尿病患者时，应该警惕心衰并给予积极治疗，同时认真考虑降糖药物的选择问题。