活血化瘀类方药运用刍议

黄建平

（江西财经大学医院内科，南昌 330013）

活血化瘀类方药大多具有抗凝、抑制血小板聚集、促进纤溶、降低血黏度、扩张血管、改善微循环等现代药理作用，是中医活血化瘀法的疗效基础，临床应用非常广泛。然而，活血化瘀类方药的运用是把“双刃剑”，不仅需要中医辨证施治，而且还须结合西医疾病诊断、分期、病机、病理特点及西药抗凝治疗等情况应用，否则，易导致一些疾病恶化或产生严重并发症，临床应予重视。笔者就此作一相关探讨。

1 Ⅲ级高血压伴严重动脉粥样硬化

高血压病患者多合并有不同程度的动脉粥样硬化，且夹杂血瘀证，因而在高血压病的辨证施治中常选用活血化瘀类方药，以增进疗效[1]。Ⅲ级高血压伴严重动脉粥样硬化多见于中老年患者，尤其是脑动脉受累时，粥样斑块可使其管壁脆性增加，或伴有微动脉瘤形成，随血压升高或波动冲击管壁，易于破裂出血。如在此基础上使用活血化瘀类方药，尤其是功效峻猛，剂量较大或长期使用，一方面增加脑血流量，使脑动脉更加充盈，脑动脉压进一步增大，另一方面也使凝血功能减低，可促使病变脑动脉破裂出血，从而并发高血压性脑出血，因此须慎用。笔者认为宜辨证选用具有镇静、利尿、降压、调脂等现代药理作用的活血化瘀类方药如赤芍、牡丹皮、牛膝、益母草、山楂、大黄等。

2 高血压性脑出血急性期

近年来，有人主张在高血压性脑出血急性期配合使用活血化瘀法治疗，以改善脑微循环，减轻脑水肿，促进瘀血吸收，降低病死率和致残率，提高生存质量。然而，笔者认为高血压性脑出血急性期，血压显著升高伴有明显脑水肿，脑动脉破裂凝血结痂尚不稳固，出血区域血块及脑水肿均对出血起到暂时性压迫止血作用，且脑水肿主要表现为血管源性脑水肿，系脑毛细血管通透性增高所致。此外，随着脱水剂的使用，脑水肿减轻，颅内压降低，脑动脉管壁外压力也逐渐减小，管腔内外压力差增大，如在急性期应用活血化瘀类方药尤其是破血逐瘀方药，不仅会增加脑动脉灌注压和脑微血管通透性，而且也可降低凝血功能及削弱脑动脉破裂口血痂结构，从而加重脑水肿或诱发新的脑出血，使病情恶化，因此须慎用。宜辨证选用具有止血和活血双向调节作用的方药，如大黄、三七、茜草、蒲黄等，使止血而不留瘀，活血化瘀而不伤血动血，与甘露醇配合使用，可达到活血而不加重脑水肿，脱水而不导致血液黏稠，有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快消除，减轻患者神经功能的缺损程度。

3 脑血栓形成急性期

脑血栓形成属于现代中医学“缺血性中风”范畴，血脉瘀阻是其基本病理改变，活血化瘀法乃其中医主要治法，因而活血化瘀类方药在缺血性中风治疗中被广泛采用，并取得了较明显疗效[2]。脑是一个对缺氧最敏感的器官，当脑血流量低于一定水平，并维持一定的时间，即可引起严重的不可逆损伤，因此对脑血栓形成急性期的治疗，理论上应尽快恢复血供，以往对其治疗多遵循这一原则。然而，临床和实验资料显示，在脑缺血达到一定时限后，如果仍按传统理论单纯恢复血供，增加其血灌流量，反而会加重脑组织的损伤程度，即缺血/再灌注损伤。应恰当掌握活血化瘀类方药的用量和使用时间，并结合现代药理研究，适当选择有清除自由基和对脑组织有保护作用的中药，以减轻再灌注损伤程度或阻止其发生，提高临床疗效[3]。笔者认为脑血栓形成急性期单独使用活血化瘀类方药不能较快产生明显的溶栓作用，难以改善病灶区缺血状况，却能增加毛细血管通透性，加重脑水肿。目前临床尚无法准确判断急性脑缺血后引起再灌注损伤的具体时间，在未能尽早恢复血流的情况下，急性期使用活血化瘀类方药，易引起再灌注损伤。此外，该病脑水肿主要属于血管源性脑水肿，一般在起病后2~4 d达最高峰，2周末才逐渐消退。脑血栓形成后的一段时间可逐渐发生血栓溶解、吸收、软化或机化病理现象，而使已堵塞的血管有不同程度再通。故主张至少在起病3周后使用活血化瘀类方药，才能较好地发挥其疗效优势，并可减少不良反应。

4 严重肝病

慢性肝炎、重症肝炎和肝硬化等严重肝病多兼有血瘀证，因而在辨证施治中常使用活血化瘀类方药[4]。已知大部分凝血因子是由肝脏合成，严重肝病时，肝脏合成凝血因子减少，如伴有脾功能亢进症，则血小板亦减少，体内凝血机制较差，甚至出现凝血功能障碍或伴有出血倾向，如鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜和胃肠黏膜出血等现象。此外，晚期肝硬化可有胃底―食道静脉曲张和胃肠道瘀血及其黏膜糜烂等表现。在这些情况下应用活血化瘀类方药尤其是破血逐瘀方药须慎重，否则，有可能诱发或加重脏器出血，甚至产生失血性休克、肝昏迷等严重并发症。因此，笔者认为宜选用云南白药或三七粉。

5 恶性肿瘤

活血化瘀法是中医药治疗恶性肿瘤的常用方法之一，恶性肿瘤及其周围新生血管异常丰富，血循环及代谢旺盛，有利于药效发挥。然而，笔者认为若单独采用活血化瘀类方药尤其是破血逐瘀类中药治疗恶性肿瘤，有可能产生“捅马蜂窝”样效应，促使癌瘤生长和转移。许多证据表明，对于晚期肿瘤患者，特别是肝癌患者，一些活血化瘀类方药不仅会促使肝内转移，而且易诱发大出血，导致肝昏迷。此外，一些实验结果也证实，活血化瘀类方药使用不当会促使肿瘤快速生长和转移。因此，须慎用，宜在化疗、放疗等强有力杀（抑）癌细胞措施条件下辨证使用活血化瘀类方药，并尽可能选用兼有抗癌现代药理作用的活血化瘀类中药组方，两者结合，相得益彰。

综上所述，针对疾病病因病机与病理生理特点及病程阶段状况，中医辨病辨证与西医诊断分型相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，中药传统药性与中药现代药理相结合，客观认识和灵活运用“有是证，用是药”的中医传统理论，采用中西医序贯疗法，科学合理地应用活血化瘀类方药，将有利于不断提高中医活血化瘀法治疗疾病的有效性与安全性。

[1]谢 斌.浅谈活血化瘀法在高血压病治疗中的作用[J].江西中医药，2001，32（4）：22－23.

[2]刁殿军，张增瑞.缺血性中风病机探析[J].天津中医药，2012，29（4）：359-360.

[3]文建华.大剂活血药治疗缺血性中风急性期之我见[J].湖北中医杂志，1996，18（2）：49.

[4]王爱武，邹碧泉，黄 强.中医辨证治疗对慢性乙型肝炎患者生存质量的影响[J].天津中医药，2011，28（6）：461-462.