中医临床型研究生病历管理

任献青 冯 刚 马丙祥 翟文生 丁 樱

中医临床型研究生病历管理

任献青 冯 刚*马丙祥 翟文生 丁 樱

（河南中医学院，郑州450000）

临床型研究生；病历书写；病历管理

病历的书写，是住院医师临床工作中不可缺少的一项非常重要的日常工作。病历的重要性是由于它真实地反映了某一个疾病的发生、发展、转归、医生的诊疗思路和方法，以及在病情发展过程中，医生对病情的认识和探索。病历不仅仅是一份医疗文书，而是记载了疾病固有的发展规律和医生在临床实践中进行探索的宝贵临床资料，不仅仅为病人留下一份资料，更主要的是能为医疗技术的发展提供基础而真实的文本资料。同时，病历的书写，能客观反应一个临床大夫对某一个疾病以及相关疾病的认识，反映其基本临床技能操作的水平。临床学位研究生的培养目标就是为社会培养合格的高年资临床大夫，达到这一目标需要大量的工作，而病历书写则是其中非常重要的一环。为了提高临床型研究生的病历书写水平，我学科在临床型研究生实习轮转期间，严格管理病历书写。具体方法如下。

1 提高临床型研究生对病历的认识程度

1.1通过病历书写能促进临床技能操作增长病历书写是初入临床的实习医师一项非常重要的基本功，也是临床医师医疗活动中的一项基本工作。如何把一份病历书写好，既需要研究生有着扎实的医学理论基础水平，又需要研究生对疾病有一定的认识和判断。在临床实习过程中，我们发现通过认真修改研究生完成的病历，发现其书写病历的各种问题，以病历作为出发点，能让临床型研究生很快熟悉和掌握所实习科室的专业知识和技能操作。如在神经专业病区轮转时，对于神经系统的查体，要比其他病区要求严格，要求临床型研究生必须把完整的神经系统查体包括一般情况、12对颅神经相关检查、以及康复医学中的徒手检查项目如Vojta姿势反射、肌张力肌力评级描述清楚。通过这种以书写病历提高基础理论的学习方式，可以让临床型研究生熟悉神经系统查体，同时通过神经系统查体掌握神经系统解剖，了解康复医学的一些徒手检查项目及其正常／异常所代表的临床意义，这些临床意义又能提示什么问题等等。

1.2评选优秀病历临床实习中，临床型研究生要书写大量的病历，为了更好地提高和促进研究生认真书写病历的兴趣，我们定期对研究生书写的病历进行评比，评比的内容包括主诉的精练与否，现病史采集是否完整，家族史既往史、个人史等是否确切完整，查体和专业查体是否准确，术语是否得当，诊疗措施是否正确完整，上级医师查房意见是否记录准确，完成及时，条理是否清楚等。

2 病历书写问题及应对措施

2.1电子病历复制粘贴现象严重自从我院实施电子病历以来，电子病历已代替了以往的手写病历，减轻了临床医生的病历书写压力，带来了极大的方便，节约了时间，提高了临床工作效率，有利于临床型研究生能有大量时间和精力学习基础理论。但是，我们在临床带教过程中也发现有一部分研究生为了完成病历书写工作，对于病人的情况变化只是简单记录，不做思考，或者仅仅复制类似病历的模板，失去了病历书写中对病情分析的意义。而且对某些疾病的诊疗方案，通过书写可以掌握和熟记，但是由于只是简单复制粘贴，失去了这方面的过程，不利于掌握一些重要知识点。

处理办法：上级医师查房时要求研究生脱离书面病历汇报病史，同时总结病例特点，分析病人与某个疾病或某一类疾病的异同点，出现某些情况后如何分析，以及对此类病人应该做哪些检查、进行哪些处理，处理的时候注意什么情况。如在系统性红斑狼疮的诊断中，其中诊断点比较多，如果单纯靠粘贴复制，不能很好地掌握这些知识点，而通过这种汇报病史方式，有利于提高研究生学习的主动性，从而改善和纠正研究生在复制粘贴电子病历时的动手不动脑现象。除此之外，我学科还要求临床型研究生每个月提交2份全部手写的大病例，以此增强研究生对病情的把握和认识。

2.2重临床处理轻病历书写临床带教过程中，我们发现很多研究生更热衷于临床技能操作，而对病历书写认识程度低，而且视写病历为负担，认识不到病历书写对掌握基础知识的促进作用，造成书写病历时，术语使用不规范，病程记录不能突出重点，多个病例的辨证分析千人一面，对中医药治疗的分析不到位，这些问题不但影响原始病历的真实可靠性，为之后的临床科研造成不必要的麻烦，而且忽略了病历作为一项重要医疗文件所具备的法律效力，为医患纠纷埋下了隐患［1］。我们解决的方法是让研究生完成一个临床操作后把具体的操作步骤完整地记录下来，同时和正规的操作步骤比较，比较之后再进行临床技能操作，再完整地记录下来，如此通过几次临床技能操作和操作步骤详细记录，最后发现这种理论和实践结合的效果要比单纯由带教老师指导取得的效果好。

2.3不能很好地贯彻上级医师意见这方面的原因有很多种，其中主要有：①实习医师专业基础知识欠缺，对某些疾病的认识不足，不能很好地理解上级医师的查房意见，不能把上级医师的查房意见综合分析，形成一个条理性很强的查房记录。②上级医师查房不系统，不仔细，随意性较强。上级医生查房后说病历特点及相关意见时，对诊断治疗方案等描述不系统，条理性差。解决的办法是努力提高研究生专业知识，提高上级医师自身查房和讲课水平，尤其在研究生刚进入临床实习时，以便于研究生能正确理解上级医师查房意见、掌握疾病基本特点。

2.4加强上级医师查阅病历研究生在书写病历后，由于对疾病特点掌握不完全，在病历书写中不能完全正确描述某个疾病的临床表现、治疗转归等，书写病历过程中不可避免地要出现遗漏、错误或不准确之处，这就要求上级医师严格把关，对研究生的病历严格修改，对在院病历定期修改，发现问题及时提出，以利于研究生能及时发现，及时修改，并且同时结合病情认识疾病特点。

2.5重西医轻中医由于各种因素的影响，使临床型研究生在学习时偏重于西医，而对于中医常有意无意地忽略或忽视。在这种情况下，需要具有深厚中医理论基础和丰富临床经验的上级医师做到以身作则的示范作用，促进研究生学习和运用中医的兴趣，同时在临床治疗时要求研究生先行处方遣药，再由上级医师进行修改，共同观察中医药的疗效，根据临床疗效促进研究生学习和运用中医。

3 结论

病历文书是医务人员在临床诊疗一线工作中对病人病情以及医疗工作过程的完整记录和总结。它既是明确诊断、制定治疗和预防方案的依据，也是总结医疗经验、完善教学内容和开展科研的重要资料，同时也是重要的法律文书［2］。作为以培养高年资医师为目的的研究生教育，书写病历是临床型研究生临床实习的重要一环。通过多种方法和途径使研究生认识到书写病历的重要性、提高对疾病发生发展及治疗转归等方面的认识，再通过上级医师的工作，使临床型研究生尽快适应临床、提高自身的专业素质，从而培养合格的高年资中医医师。

［1］凌昌全．中医电子病历在临床带教中的作用解放军医院管理［J］．解放军医院管理杂志，2007，14（6）：443-444．

［2］顾国龙．电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议［J］．医药监管，2011，8（27）：118-20．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.075

1672-2779（2013）-18-0098-02

吴义红

2013-07-20）

* 通讯作者