国医大师路志正教授治疗头痛验案赏析

高尚社

国医大师路志正教授治疗头痛验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

路志正；验案；头痛；国医大师

国医大师路志正教授，饱读中医经典，精研岐黄之术，勤求古训，博采众方，擅长中医内、妇、儿、针灸等科，誉满京城，名冠华夏。路老在用中医药治疗各种疑难顽症方面验识俱丰，造诣颇深，尤其是在治疗头痛方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和路老治疗本病验案的赏析，冀以弘扬路老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，庄慧魁［1］认为多是由于痰浊、瘀血壅滞脑窍，或精血亏损，脑髓失养而致，其病位在脑，其病机主要有脑神紊乱、脑浊、脑痿、脑瘀和脏病及脑五个方面。由于脑与脏腑密切相关，生理上互相联系，病理上互为影响。脑病能及脏，脏病也能影响到脑，出现脏脑同病。脑病及脏主要是脑神紊乱，导致脏腑功能失调；脏病及脑又可表现为脑神紊乱、脑浊、脑痿、脑瘀四个方面。概而言之，脑神逆乱为脑病的病机之一，同时又是其病理结果。因果并存互换，存在于整个病程。浊、瘀、痿是各种致病因素的病理产物，继而成为脑病的发病因素，且神乱、脑浊、脑瘀、脑痿互为影响，兼夹致病，最终导致脑络失氧，脑络不通，而引发头痛病。张喜萍［2］认为头痛的病因主要为外感和内伤两大类。头为诸阳之会，清阳之府，髓海之所在，赖脏腑阴精气血之濡养，外邪侵袭，或内伤脏腑，均可发生头痛。李杨［3］、杨庆堂［4］、徐锡朋［5］等认为其发病不外外感、内伤所致，以内伤居多，其病位在头，涉及脾、肝、肾等脏腑，风、火、痰、瘀、虚为致病的主要因素，脉络失养而易致头痛。张钢亭［6］、田德禄［7］等认为头为 “诸阳之会”、“清阳之府”，外来之邪引起头部经脉绌急可发生头痛；“脑为髓之海”，有赖五脏之精血，六腑之清气濡养。故内伤头痛多与肝、脾、肾三脏关系密切，因于肝者，多为肝气郁结化火，上扰清空。因于脾者，或为痰浊内生，痰浊上蒙清窍；或为生化之源不足，气血亏虚，脑脉失养。因于肾者，或为肾虚无以生髓，髓海空虚；或为肾水亏虚，水不涵本，肝阳偏亢，上扰清空。此外，跌扑损伤，久病入络，亦可致瘀血内阻而为病。吴宏赞［8］等认为病机主要责之于肝失疏泄，风火上扰，痰瘀阻络。刘明华［9］等认为多是由于痰浊阻塞脑窍而致。由于脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，清窍失养，浊阴上蒙，而致头痛。张树泉［10］等认为其病机主要是气血亏虚所致。由于气血亏虚，导致清窍、筋脉失于濡养，拘急作痛，发为本病。而路老认为，脾肾阳虚也是头痛的重要病机，肾寓元阳，有温煦脏腑之能。肾阳不足，脾失温煦，以致脾肾阳虚，阳气不能上达清窍，常可引起头痛，且常常病程缠绵，经久不愈。

2 治则探幽

对于本病的治疗，万延峦［11］认为治宜辨证论治。气血瘀滞型，治宜通络活血；气血虚弱型，治宜补气养血；肝阳上亢型，治宜降火平肝；痰蒙清窍型，治宜化痰除湿；肾阴虚型，治宜滋阴补肾。衡向阳［12］认为治宜活血化瘀，通经活络。廖志山［13］认为治疗宜据 “久病入络”，以活血化瘀，搜风通络为大法，且宜用虫类药物为主。因虫类药多为血肉有情之品，具有独特的治疗效果，非草木类药物所能及。清代叶天士说：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”并谓 “散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正祛邪，正邪并树无益；故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。孙光荣［14］教授认为由于本病多为肝阳上亢，肝风内动引起的肝风头痛，治宜平肝潜阳，熄风止痛。马福慧［15］认为由于其病机多为肾阴不足，内火炽盛，肝阳偏亢；或气逆或血脉闭阻，或痰湿壅盛，化热生风，风火之邪郁于少阳，加之痰瘀阻遏头部经络，不通而痛。治宜平肝化瘀，通络祛痰。李达［16］等认为本病多为瘀血阻络，脑脉绌急而致，治宜活血化瘀，通窍止痛。陈跃飞［17］等认为由于本病多为风痰瘀毒阻滞经络，气血运行不畅，清窍被扰，不通则痛。治宜搜风祛痰，化瘀解毒，平肝止痛。任彬彬［18］等认为本病多为气虚血瘀所致，治宜补气活血，疏通经络。汪建国［19］认为本病多为瘀血阻塞脑窍所致，治宜活血化瘀，通络止痛。朱小志［20］认为本病多系胃经之火上逆及太阳风热所致。诚如张景岳所述：“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最，正为阳明胃火盛于头面而直达头维，故其痛为甚”。治宜泻火通便，清上泻下。徐楠［21］等认为其病因虽多为风、寒、痰、火、湿、虚、瘀，但久病入络，最终结局都为瘀，故瘀血型头痛最多见。因此，头痛从瘀论治是根本之法。而路老认为，治疗脾肾阳虚型头痛，当以温补肾阳，通络止痛为大法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，石维远［22］等常用芎芷四虫胶囊治疗，药物组成：川芎12g，细辛3g，白芷12g，葛根30g，全蝎10g，地龙12g，蜈蚣2条，僵蚕12g，薏苡仁12g，砂仁10g，羌活12g，独活12g，甘草6g。将以上13味药研成极细末，装胶囊，每次4粒，一日三次，15天一疗程。本方可活血行气，通络止痉，升清祛浊，健脾化湿，缓急止痛。治疗32例偏头痛，总有效率为93.75%。魏秀峰［23］常用通窍活血汤加味治疗，药物组成：赤芍15g，川芎15g，桃仁9g，红花10g，牛膝10g，天麻10g，半夏9g，白术9g，柴胡9g，云苓10g，白芷12g，地龙6g。本方可以化痰降逆，活血化瘀，通窍止痛。经临床验证，疗效显著。谭传喜［24］常用川芎茶调散加味治疗，药物组成：荆芥10g，防风10g，羌活12g，白芷12g，细辛12g，川芎12g，炙甘草10g，菊花12g，蔓荆子12g，茺蔚子10g，延胡索12g，全蝎6g，蜈蚣2条，枳实10g。本方可以疏肝解郁、平肝潜阳、祛风活血、通窍止痛。治疗偏头痛36例，总有效率94.5%。吴杰［25］等常用镇痛汤治疗，药物组成：川芎30g，当归10g，白芍30g，生地黄10g，羌活10g，独活10g，细辛10g，藁本10g，白芷10g，蔓荆子10g，防风6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草6g。本方可以疏风散寒祛外邪，补血助源安其里，镇风胜湿，活血化瘀，通经活络，标本同治。治疗97例，总有效率为93.1%。吴颖悟［26］等常用化痰降浊疏风通络颗粒治疗，药物组成：半夏720g，橘红600g，白术900g，土茯苓1200g，生姜180g，荆芥480g，天麻900g，蔓荆子900g，川芎1800g，全蝎480g，延胡索600g，黄芩540g。制备方法：将川芎、天麻2味加95%乙醇回流提取，收集提取液；余药加水煎煮，合并煎液，滤过。将所得滤液和提取液混合后浓缩至相对密度为1.1～1.2（30～60℃）的浸膏，喷雾干燥制成干燥膏粉；取干浸膏1份，乳糖2份混匀制成颗粒，干燥，分装为120袋，密封即得。每袋4g，每次一袋，每日3次。治疗痰浊型偏头痛36例，总有效率为97.22%。吴胜［27］常用半夏白术天麻汤加味治疗，药物组成：法半夏15g，炒白术30g，炒苍术15g，天麻30g，茯苓30g，陈皮10g，石菖蒲15g，生姜10g，川芎30g，三七15g，白芷15g。每日一剂，同时服用蜈蚣、全蝎粉每次2g，每日3次。本方可活血化瘀，化痰降浊，通络止痛，对治疗痰浊中阻型头痛疗效显著。佟秀芳［28］等常用虫类药治疗偏头痛，认为组方用药宜遵叶天士：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。《杂证总诀·头痛》：“病初在经在气，久病入络入血，气血瘀痹而病者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气”之论，用虫类药以搜风通络，逐瘀止痛。同时，宜根据风之具有升发、向上、主动的特性，灵活施治。如偏头痛伴有抽掣、跳动之感，并有时发时止之特点，当责之风邪为患，此时以全蝎、蜈蚣祛风解痉为主；“百病皆由痰作祟”，治风痰以白僵蚕为主；风痰之邪，日久不去而深入脑络，滞于经脉，瘀血痹阻，脑络失养而引发头痛，此时应以活血化瘀通络的地龙、土鳖虫、水蛭为主。然虫类药多有一定毒性，其药性峻利，攻逐破血力大，最易耗伤气血，损及脾胃，故临证应用时要辨证精确，用药适量，注意配伍，同时兼顾气血，时时顾护胃气，中病即止，不宜久服，使其祛邪不伤正。而路老认为，由于本病多为阳气虚弱，不能上注，浊阴翳蔽，阻滞脑络而致，治宜宗《临证指南》：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气。”并伍以善行走窜之品通滞活络，常喜用自拟温阳通络饮治疗。

4 验案欣赏

张某，男，43岁。1977年5月20日初诊。头痛历时十三载，1973年以来病情加重。每日晨起七时发作，自颈项上行过巅顶至前额发胀疼痛，颈项活动受限，至夜间九时虽不服药痛亦自止。平素喜静，视物不清，神疲体倦，纳差，少腹寒冷，腰酸背痛，夜寐多梦易醒。曾经多法治疗罔效，舌质淡，脉虚弱无力。《素问·五脏生成篇》曰：“头痛巅疾，上虚下实，过在足少阴，巨阳，甚则入肾。”综观脉症，本病当责之脾肾阳虚。拟投温阳通络饮，图治其本。方用太子参、炙黄芪、熟地黄各15g，炒白术、菟丝子、淮山药、当归各12g，川芎9g，川附片6g（先煎），细辛3g，蜈蚣3条。每日1剂，水煎服。5剂药后巅顶疼痛缓解，余症如故。上方加丹参15g、僵蚕9g，再进5剂。其后又经4次诊治，诸症减轻，疗效满意。宗上方略有加减，调治两月，头痛病疾得愈［29］。

5 大师心法

观其脉证，不难看出，本验案主要病机为脾肾阳虚，寒凝血滞，脉络不通所致，治宜温阳通络，温肾健脾，活血化瘀，故路老在方中采用了以下诸法。

5.1健脾益气甘温助阳脾胃如后天之本，气血生化之源。脾阳不足，统血无力，气虚气滞，血行不畅，脑络瘀阻，不通则痛。治宜健脾益气，甘温助阳以治其本，故路老在方中首先选用了太子参、炙黄芪、白术三味药物。太子参味甘苦性平归经脾肺，可补脾益肺，生津养阴；炙黄芪味甘性温归经脾肺，本品味轻气浮，能益脾补肺，振奋元阳，健中州，升清阳，补肺气，行血脉，布精微，养脏腑，通血液，为补气升阳之良品。《本草正义》：“黄芪，补益脾土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”白术味甘苦性温归经脾胃，本品甘缓苦燥，质润气香，能缓胃消谷、健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉，为健脾补气之要药。《本草求真》：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”三味相伍，共奏健脾益气，甘温助阳之功。脾气健，中阳足，气血畅，脑络通，其痛自止。

5.2温壮肾阳煦脉通络肾寓元阳，有温煦五脏六腑，四肢百骸之能。肾阳不足，脾失温煦，以致脾肾阳虚，阳气不能上达清窍，脑络气血不畅，因而头痛绵绵。《灵枢·卫气行》有：“平旦阴尽，阳气处于目，目张则气上行于头。”由于脾肾阳虚，阳气虽能应时运行，而浊阴蒙蔽，上注无力，故晨起头痛较重。而阳气白昼行于外而夜间入于阴，至夜阳入于阴，阳能制阴故至夜间九时虽不服药痛亦自止。治宜温肾壮阳，通络止痛。故路老在方中配用了附片、菟丝子、细辛三味药物。附片味辛甘火热归经心、脾、肾，本品气味俱厚，其性善走，即可回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，能追复散失之亡阳，峻补不足之元阳；又可补命门益先天之火以暖脾土，壮元阳助五脏阳气以散寒凝，通阳散结，祛寒止痛。《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”菟丝子味甘辛微温归经肝、肾，本品能补肝肾、助阳道、益精髓，为平补肝肾之要药。《本草汇言》：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”《本草正义》：“菟丝子为养阳通络上品，其味微辛，则阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异。”细辛味辛性温归经肺、肝、肾，本品辛香浓烈，可上行，亦可横走，善开通结气，宣散郁滞。既可祛风邪、泄肺气、散寒邪、通鼻窍，又可上透巅顶，旁达百骸，散风邪、祛寒凝无处不到，宣络脉、通百节无微不至。临证常为治头痛要药，如 《普济方》细辛散 （麻黄、川芎、附子、细辛），可治疗肾阳不足之偏正头痛；《圣济总录》至灵散，常与雄黄为末纳入鼻中以治疗偏头痛。《本草经百种类》：“细辛，以气为治也。凡药香者，皆能疏散风邪，细辛气盛而味烈，其疏散之力更大。且风必夹寒以来，而又本热而标寒，细辛性温，又能驱逐寒气，故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也。”三味相伍，共奏温壮肾阳，煦脉散寒，通络止痛之功，肾阳复，寒邪去，络脉通，气血畅，其痛自消。

5.3阴中求阳养血和营《内经》：“气归精，精化为气。”根据精气互根理论，阳虚者阴液不足。阴血亏虚，脑络不能得以濡养，或血虚血滞，均可致阳气不宣，气血失和，脑络绌急而痛。故治宜活血养血，滋阴和营，阴中求阳。所以在方中又配伍了当归、熟地黄、山药这三味药物。当归味甘辛微苦性温归经肝、心、脾，本品气轻味浓，辛散通行，能走能守，可补可破，入心经可生阴化阳，养血活血；入脾经可布散精微，化生补血；入肝经可养血调肝、散瘀行滞、和血缓急，通络止痛。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。……阴中阳虚者，当归能养血，乃不可少”。熟地黄味甘微苦性微温，本品质润滋腻，其性缓和，守而不走，一则养五脏、化阴血、调肝气、养心血，为血中之血药，补血通脉之佳品；二则补肾生精，封填脑髓，为补胃健脑之要药。《本草正》：“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要。……阴虚而刚急者，非熟地黄之甘，不足以缓之。”山药味甘性平归经肺、脾、肾，本品甘平和缓，不燥不腻，一可补中益气，健脾和胃；二可益气养阴，填精补髓；三可润肺生津，固精强阴。《药品化义》云：“山药，温补而不骤，微香而不燥，循循有润肺之功……又取其甘则补阳，以能补中益气，温养肌肉，为肺脾二脏要药”。《本草正》：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”三药相伍，共奏健脾润肺，固肾填精，强阴益髓，滋阴化阳之功。阴虚阳复，气畅血和，脑络得濡，其痛自除。

5.4虫蚁逐瘀搜风通络中医认为，久病入络，名医叶天士 《临证指南》谓：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀闭而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气。”故在方中又配伍了蜈蚣、川芎这两味药物，蜈蚣味辛性温归经入肝，本品辛温燥烈，走窜性猛，行表达里，无所不至，能搜风熄风，散瘀行滞、开痰散结，为熄风止痉，通络活络要药。《医学衷中参·西录》：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”川芎味辛性温归经肝胆，本品温通走窜，味清气雄，走而不守，上行头目，旁达肌肤，性最疏通，善行血中之气滞，通行十二经脉。一则可开郁结、行气血、疏肝郁、调气机；二则可散寒湿、祛风气、解头风、疗头痛；三则可破瘀蓄、通血脉、散结气、消瘀肿、止疼痛。 《本经》曰：“中风入脑，头痛，塞痹，痉挛缓急。”《本草汇言》：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。……味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘滞之弊，虽入血分，又能祛一切风，调一切气。”二味相伍，共奏活血逐瘀，通经活络，搜风止痛之功。瘀去络通，风熄痉止，血脉和畅，脑络清利，其痛自愈。

综上所述，可以看出，路老调治此证，辨证诊察入微，立法缜密严谨，配伍精妙绝伦，组方浑然天成。温阳之中寓存阴之意，滋阴之际含求阳之功；静补之中有通经之能，走窜之中现动补之风。全方正邪兼顾，阴阳相济，动静结合，用药肯綮，力专效宏。药仅5剂，病势已衰减大半，效不更方，守方调理二月，使长达十三载之沉疴痼疾霍然而愈。路老妙手回春之术，令人叹为观止。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……

［1］庄慧魁．运用脑血辨证理论探讨头痛的发病机制［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：87．

［2］张喜萍．中医护理干预头痛的效果观察［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（9）：82．

［3］李杨，高尚社，杨建宇，等．中医药治疗头痛概论［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（15）：16．

［4］杨庆堂，宋颖民．偏头痛中医辨证治疗经验［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：108．

［5］徐锡朋．原发性三叉神经痛的辨证施护浅论［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（12）：92．

［6］张钢亭，冯石强，张敬升．中医治疗顽固性头痛验案3则［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（12）：109．

［7］田德禄．中医内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2002：257．

［8］吴宏赞，胡志强．舒天宁颗粒合西比灵治疗偏头痛的卫生经济学评价［J］．光明中医，2012，27（10）：1968．

［9］刘明华，胡益利，黄爱民．痰浊头痛治疗心得［J］．光明中医，2012，27（6）：1116．

［10］张树泉，王春霞，韩晗，等．慢性紧张型头痛气血亏虚候中医综合治疗方案疗效评价［J］．光明中医，2012，27（6）：116．

［11］万延峦．中医综合治疗头痛167例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（19）：18．

［12］衡向阳．中西医结合治疗紧张型偏头痛40例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（3）：70．

［13］廖志山．严世芸教授运用虫类药治疗疑难病经验［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（13）：95．

［14］李彦知，杨建宇，张文娟，等．孙光荣教授临证验案举隅［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12-Ⅱ）：193．

［15］马福慧．平肝化瘀祛痰汤治疗血管神经性头痛21例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（16）：29．

［16］李达，朱锦平．西比灵加复方丹参片治疗与预防偏头痛［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12-Ⅱ）：242．

［17］陈跃飞，霍丙寅，谢冰．浊毒理论在三叉神经痛治疗中的应用［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（5）：109．

［18］任彬彬．补阳迈王汤加味治疗气虚血瘀型头痛39例［J］．光明中医，2008，23（12）：1958．

［19］汪建国．通窍活血汤加减治疗血管扩张性头痛62例［J］．光明中医，2008，23（12）：1958．

［20］朱小志．凉膈散加减治疗三叉神经痛50例［J］．光明中医，2011，26（10）：2036．

［21］徐楠，张天文．加味芎归汤治疗淤血型血管性头痛的临床观察［J］．光明中医，2010，25（6）：987．

［22］石维远，庄慧魁．芎芷四虫胶囊治疗偏头痛32例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（16）：32．

［23］魏秀峰．通窍活血汤在病症中的应用［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12-Ⅱ）：237．

［24］谭传喜．川芎茶调散治疗偏头痛36例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（15）：142．

［25］吴杰，叶青，刘振新．镇痛汤治疗头痛132例［J］．光明中医，2008，23（12）：1960．

［26］吴颖悟，赵莹雪，王松龄．化痰降浊疏风通络颗粒治疗痰浊型偏头痛36例［J］．光明中医，2009，24（12）：2281．

［27］吴胜．蜈蚣、全蝎治疗头痛的临床应用体会［J］．光明中医，2012，27（10）：2124-2125．

［28］佟秀芳，刘祝贺，才迎春，等．虫类药治疗偏头痛的临床特点分析［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（8）：84-85．

［29］李剑颖，赵丹丹，杨建宇．国医大师验案良方·心脑卷［M］．北京：学苑出版社，2010：390-391．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.007

1672-2779（2013）-18-0010-04

吴义红

2013-07-10）