从络病论治肺间质纤维化

朱秀惠

从络病论治肺间质纤维化

朱秀惠

（河北省以岭医院风湿免疫科，石家庄050091）

本文从肺间质纤维化临床表现、病理基础，认为瘀血痹阻肺络是其病理基础，毒邪闭阻，肺络不通，肺失宣降，络息成积，形成肺间质纤维化病变。本病病机属本虚标实，本虚责之肺脾肾；标实责之痰、瘀、热 （毒），晚期可累及于心，五脏阴阳并损，并提出分期治疗原则。

肺间质纤维化；络病理论；肺络痹阻；中医分期治疗

肺间质纤维化是以运动性呼吸困难，动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变，是我国常见的多发病，男性多于女性，40～70岁是最常见的患病人群，病程较长。包括特发性肺间质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等，根据病变部位不同，可以分为局限性和弥漫性，其致病原因复杂。现代医学研究认为其致病原因为吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染物如汽油、烟雾、动物皮毛等，还可以继发于某些免疫系统性疾病，较常见的如系统性硬皮病、原发性干燥综合症、多发性肌炎、类风湿关节炎等，以及过量使用某些药物如化疗药物等等，肺间质纤维化是多种肺疾病或肺损伤发展到晚期的一种病理变化，呈慢性、渐进性进展。

复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质性炎症；肺间质性炎症使间质成纤维细胞和过量胶原蛋白沉积产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。此病呈慢性进行性发展，反复感染、大量激素、免疫抑制剂的应用可以加重病情的发展，为肺系疾病中的疑难重症，近年来由于环境污染的加重，发病较前增多。

中医古代文献中无此病的记载，有关本病症状的描述散见于 “肺痿”、“喘证”、“肺痹”、“咳嗽”、“肺胀”等疾病，目前尚无统一病名。《黄帝内经·痹论》记载：“皮痹不已，内合于肺，则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”。“肺痹者，烦满喘而呕。”根据患者的临床症状以及病理改变，我们将此病称为 “肺痹”，痹者，痹阻不通之意也。肺气亏虚，为病之根本，气虚导致气滞，气滞导致血瘀，血瘀脉络闭塞，痰浊湿热阻滞，致肺痹持续发展。晁氏认为［1］，肺间质纤维化属于 “肺痿”，其病因是多种因素共同作用的结果，属于本虚标实之证，本虚在肺、脾、肾，标实为痰瘀。气阴两虚，难以治愈，久病入络，则可见气滞血瘀之证。经过多年的临床观察研究认为，肺纤维化属络病范畴，肺纤维化病位在肺络。瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物，肺络脉瘀阻是疾病发展的病理过程，肺络阻滞即为病变由经到络、由气至血、由浅入深的过程。肺络包括脉络及络脉，脉络相当于毛细血管主血运，运行气血，深入肺脏，联络脏腑，与现代医学肺内的下呼吸道和肺内毛细血管的功能相似，动物模型病理研究发现，病变部位在多个部位，即肺泡壁、细支气管和小血管，因此认为肺络是指肺内的终末性细支气管以下的呼吸道和肺内的毛细血管［2］。络脉相当于毛细支气管主气行。肺为储痰之器、水之上源，肺的宣发肃降功能失调，湿痰产生于肺又停滞于肺。瘀血与湿痰共同形成痹阻于肺络的毒邪。由于毒邪闭阻，肺络不通，肺失宣降，络息成积，形成肺间质纤维化病变，故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。病变日久，邪气稽留肺络，瘀血与痰浊进一步凝聚成形，稽留不去，息而成积的病理变化。如 《灵枢·百病始生》论述积之形成时说：“虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”，本病病机属本虚标实，本虚责之肺脾肾；标实责之痰、瘀、热（毒），病情演变主要为：肺→脾→肾→心，肺气虚弱，不能主气；脾失健运，聚湿生痰；肾气亏乏，摄纳无力。本病病位在肺而与五脏相关，以肺脾肾虚或气虚或阴虚或气阴两虚为本虚一面，痰浊、瘀血、火热为邪实一方；正虚与邪实相互影响，互为因果，形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病理特点，病机总以虚、瘀为关键。临床可见痰热壅肺、气滞血瘀、肺脾气虚、肺肾阴虚等多种证候，而以上盛下虚、本虚标实候为多见。各家的论述虽不尽一致，但大体可归纳以下几点共识：①病位在肺而与脾肾关系密切；②病性属本虚标实，肺脾肾气（阴）亏虚为本虚，外邪、痰浊、瘀血、热毒为标实，二者互相影响，互为因果，上盛 （痰热瘀肺）下虚 （肾精肾气虚损）候较多见；③病势：初期在肺，以邪实为主，中期影响及肝脾肾，本虚标实并见，晚期累及于心，五脏阴阳并损，气短加重，或转为喘脱、虚劳重证。

笔者根据病程之长短及病情的轻重分早、中、晚三期，早期以肺脾气虚、痰瘀阻肺多见，治以益气活血，宣肺化痰，用麻黄连翘赤小豆汤合桂枝汤加减；中期分肺肾阴虚痰热瘀阻候和肺肾气阴两虚痰瘀阻络候，前者治以养阴清热，化痰通络，用百合固金汤合漏芦连翘散加减，后者治以补益肺肾，化痰通络，用保肺饮加丹参、地龙、漏芦等化瘀通络之品；晚期多见脾肾阳虚瘀血水犯候，治以温补脾肾，化瘀行水，用真武汤合桂枝茯苓丸加减。各期又有夹感发作与慢性迁延之别，夹感发作时可见风寒痰阻及风热痰壅等肺络郁滞之候，治疗以解表化痰，驱邪畅络为主；慢性迁延期可见气阴两虚痰喘候，可采用金水六君煎加减，气阴两虚瘀喘候可采用《丹台玉案》保肺汤［3］，风寒痰阻候用麻杏二三汤加减，风热痰壅候用桑杏汤、清金化痰汤化裁。在治疗同时，注意微观辨证分析，需要结合血气分析、影像学检查、肺功能检查、辨证加减，才能取得好的疗效。

总之，肺间质纤维化是一个慢性、渐进性病变，为正虚邪留引发痰瘀痹阻肺络的本虚标实之证，痰瘀阻络为邪实，是产生肺纤维化的主要根源，痰瘀痹阻日久又易耗气伤阴，导致气阴两虚，正虚与邪实互为因果，形成本虚标实为特点的缠绵难愈之证。故在治疗上多以化痰祛瘀为基本治则，辅以益气养阴。患者经治疗后临床症状有明显改善，经高分辨CT及肺功能检查表明，肺间质纤维化比治疗前好转，临床取得满意疗效，可资同行借鉴。

［1］晁恩祥．肺痿再辨识［J］．北京中医药大学学报，1997，20（5）：14．

［2］吴银根．络病理论指导肺纤维化中医证治探析［J］．中医药学刊，2005，23（1）：14．

［3］赵兰才．肺间质纤维化的中医研究进展评述［J］．北京中医药大学学报，2000，23（4）：70．

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中国中医药现代远程教育杂志社2012年9月5日

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1672-2779（2013）-18-0004-02

苏 玲

2013-07-13）

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