颜面部犬咬伤的整形外科修复

王永中

河南省郑州市中心医院急诊外科，河南郑州 450000

目前家庭饲养犬类宠物比较多，随之而来的犬咬伤人数也呈递增趋势上升。颜面部是暴露在外部的身体部位，在与宠物的接近中被犬咬伤的几率很大，考虑面部伤口和狂犬病各自的特点，在应用免疫治疗的同时应该及时、正确地处理伤口，避免影响面部形态。我们科于2010—2012年采用整形外科原则修复颜面部犬咬伤15 例，在对创面清创并免疫治疗的基础上应用整形外科原则I期修复创面，有效的减轻了术后面部形成瘢痕和畸形，使患者对面部形态恢复满意，且无一例发生狂犬病。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共l5例患者，其中男9例，女6例，年龄2～50岁。颜面部伤口部位主要集中在颧区、颊区、唇区、眶区及眶下区、鼻区、腮腺咬肌区及耳区等部位。其中颧区3例、颊2例、唇区2例、腮腺咬肌区3例、眶区及眶下区1例、耳区1例、鼻区1例、颏区2例。从损伤程度看颧、颊、耳、唇及眼睑部分撕裂伤8例；颊部贯通伤4例；软组织缺损3例，无大面积软组织缺损及骨骼受损病例，就诊时间8 h内12例，8～24 h为3例，其中，最早就诊时问为20 min，最迟就诊时间45 h。

2 手术方法

2.1 术前准备

观察咬伤部位、范围、深度、皮肤撕脱情况、面部器官有无损伤、污染程度、有无合并肌肉损伤、肌腱断裂、骨折等具体情况，制定有效的手术方案。

2.2 清创处理

对犬咬伤者采用局部浸润麻醉（儿童则需要进行全身麻醉）的方法对伤口进行彻底清创术。用20%无菌肥皂水、生理盐水依次冲洗周围皮肤及伤口3遍，并挤压伤口处周围皮肤，排出积血、瘀血、积液，再用2%双氧水、生理盐水依次冲洗3遍。冲洗后用3%碘酊、70%乙醇作创面及术野消毒后行清创术（眶区等敏感部位可选用0.1%苯扎溴胺，以免造成角膜损伤等）。对伤口冲洗及消毒的时间不少于20 min。对穿透伤、盲道伤等则需用无菌注射器抽液冲洗。手术要彻底清除失活组织、生物碎片和异物组织，尽量保留有生机的面部皮肤组织，避免术后组织移位或瘢痕形成而影响面容美观。在清创的过程中还要对异物进行探查，彻底去除残留异物。对创面彻底止血后用刀刃削刮创缘至创面新鲜或渗出血点，最大限度的切断狂犬病毒的吸收途径。

2.3 缝合原则

清创完毕后，再次用3%双氧水、生理盐水充分冲洗，并用1%聚乙烯吡咯烷酮冲洗创面，并重新消毒铺无菌巾，按照解剖层次逐层对创面进行缝合，从而使移位的组织尽可能复位，注意皮下减张及闭合死腔，对皮肤层的缝合要依照整形外科原则和技术进行缝合。对于一般软组织裂伤，在彻底清创后将短缩、移位的组织进行对位缝合；对眼睑、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脱伤，应最大程度保留组织，并且在保持上述器官的双侧对称性的基础上，对创缘修整后精确对位回植。缝合缝线于皮下层选择5-0可吸收缝线，皮肤选择6-0聚丙烯缝线。并根据伤口情况在创口内放置冲洗-引流两用管，从创面两端引出并加以固定，管的放置深度和数量依具体伤情而定。通过两用管用3%双氧水、生理盐水冲洗伤口2～3遍。对伤口进行简单包扎。

2.4 术后处理

术后要保持创面清洁干燥，常规给予广谱抗生素、抗厌氧菌及止血药物等对症处理。通过两用管用0.2%甲硝唑溶液对伤口进行冲洗，每次20 mL，qid，非冲洗时间做开放引流，一般3 d左右即可拔管。常规换药，分泌物多时可使伤口充分暴露在外，5～7 d左右拆除缝线。

2.5 免疫措施

颜面部犬咬伤时需要及时、全程地使用狂犬疫苗并联合使用抗狂犬病血清及狂犬病人用免疫球蛋白，常规注射破伤风抗毒素等措施来对患者进行免疫。

3 结果

15例均未发生狂犬病。伤口I期II期／甲级愈合12例；II期愈合3例。I期愈合病例中瘢痕无增生，修复效果符合整形美容要求，达到了患者满意的程度。经过术后对患者1～2年的跟踪随访，I期愈合病例中，伤口瘢痕修复效果良好，鼻、唇及眼睑部位的部分撕脱皮瓣经过精确回植后无明显外形异常及功能障碍；3例组织缺损的二期愈合病例，创面上均有部分较明显的感染迹象，彻底清创并采用邻位皮瓣转移法进行手术修复后，两皮瓣有部分坏死现象，但通过积极换药等局部处理已全部愈合。

4 讨论

狂犬病对公众身体健康和生命安全危害极大。随着养宠物人的日益增多，被狗咬伤的人数也递增迅速。颜面部是暴露在人体外的特殊部位，受伤几率比较大，而颜面部是人体美感产生的基础生理部位，在对颜面部外伤处理时既要避免狂犬病、破伤风等疾病发生也要避免颜面部犬咬伤后容貌毁损。我们科采用整形美容外科原则和技术对颜面部犬咬伤进行修复的方法有效避免了狂犬病等疾病的发生，也达到了颜面部的美容效果。在清创处理时有肥皂水、碘剂（如碘酊、聚乙烯吡咯烷酮等）、乙醇和双氧水冲洗以及3%碘酊、70%乙醇作创面及术野消毒，可有效杀灭创面内可能残留的狂犬病病毒或其他致病菌。彻底清除失活组织，对创面组织内可能残留的狂犬病病毒可以彻底清除。术后的冲洗和引流，可以将渗液以及渗入组织的病毒稀释后排出体外，阻止病毒侵入人体。由于破伤风杆菌、气性坏疽杆菌、梭形杆菌和口腔类杆菌等具有厌氧特性，注重在采用双氧水、彻底清创的同时还采用了甲硝唑的冲洗- 引流两用管局部冲洗及全身应用。在伤口内置冲洗- 引流两用管，使Ⅰ期缝合形成不了死腔。颜面部犬咬伤后采取的免疫措施在常规接种狂犬疫苗、破伤风抗毒素的同时还要采用狂犬疫苗和抗狂犬病免疫血清联合应用的原则。

犬咬伤通常是穿透伤和撕脱伤的复合损伤，利用整形美容外科原则和技术进行修复可以使正常组织恢复及维持在正常位置即实现组织复位。对颜面部组织损伤，要特别注意手术操作的技巧，对组织皮瓣的精确修剪、彻底止血；娴熟的缝合技巧、优良的手术器材和缝合材料，缝合边距及针距的掌握等，同时重视应用精细的手术操作，从而达到完美的修复效果以有效避免颜面部瘢痕增生及畸形的产生。

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