胸腔镜辅助腋下小切口治疗肺大疱合并自发性气胸的临床研究（附37例报道）

赵文鹏 丁晓煜 朱宗迅 李 渊 于大山

武警甘肃总队医院外二科，甘肃兰州 730050

肺大疱因多种诱因破裂导致自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）是一种常见的胸外科急症，如不及时治疗可危及患者生命，间断胸穿抽气及胸腔闭式引流复发率较高。目前随着电视胸腔镜（VATS）技术的普及，微创彻底根治自发性气胸已成首选术式。回顾自2005年1月—2011年7月，我科运用胸腔镜辅助腋下小切口治疗自发性气胸37例，获满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肺大疱合并自发性气胸患者共37例，其中男33例，女4例。年龄16～66岁，平均年龄24.8岁。首次发病29例，复发性气胸2次以上8例，其中6例接受过胸腔闭式引流手术，2例接受过抽气治疗。患双侧肺大疱5例，先后发作史3例，本组未见双侧同时发作。X线片检查肺组织萎缩程度25%～90%。发病最短3 h，最长27 d。临床表现为不同程度的胸痛、气急、胸闷等。术前均行胸部CT，其中仅有9例发现肺大疱。以上37例术前均行胸腔闭式引流术。

1.2 术前准备

按常规剖胸手术准备，检查凝血四项、生化常规、心电图、胸部立位平片，肺功能测定，尽可能行胸部CT检查，可了解对侧有无肺大泡、双肺综合情况及胸膜有否粘连等。

1.3 手术方法

37例均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，取健侧卧位，术中单肺通气。术前全部在腋中线第7肋间放置胸引管，先拔出胸引管，从此切口置入30度VATS镜头，在同侧腋中线第4肋间作一长约3～4 cm的小切口常规进胸，一般不必使用撑胸器，体型肥胖或肋间隙狭小者可用小号撑胸器辅助暴露切口，常规胸科手术器械和胸腔镜手术器械均可使用，笔者习惯使用两把长卵圆钳钳夹肺叶，在镜头指引下翻转查看肺表面，明确病变位置，决定手术方式。如肺大疱为单个细颈带蒂或成“葡萄串样”但基底部细小，可用钛夹根部结扎或用丝线套扎；如基底部宽阔，则在患者经济条件许可情况下使用一次性直线缝合切割器（Endo GIA），优势明显，切缘光整且不漏气，如确不考虑使用，可将肺大泡缝合切除，保证切缘无明显漏气；如为粟粒状大疱则使用电凝棒逐个电凝。术毕再次仔细检查全部肺表面，防止漏扎肺大疱，导致术后复发，虽肺大疱绝大多数位于上叶，但临床中发现位于叶间裂或下叶背段的也不少见。确定无肺大疱后可嘱麻醉师鼓肺，并用温盐水冲洗胸腔，探查有无漏气、出血，并可喷洒少量无菌滑石粉促进脏胸膜与壁胸膜粘连，预防术后复发，退镜后原孔置入胸引管妥善固定。

2 结果

本组37例无围手术期手术死亡，无一例中转剖胸，成功率100%。术中出血20～150 mL，平均56 mL；手术时间30～120 min，平均45 min；1例病程较长者（27 d）术后出现复张性肺水肿及急性左心衰，经强心、利尿等处理后恢复；1例术前放置胸引管后拒绝手术，但仍有持续漏气，直至8 d后接受手术，术中见肺表面明显粘连，条索状粘连带交错分布，视野欠清晰，未见肺大疱，经盐水浸泡，膨肺发现漏气处后结扎该处肺组织，术后漏气停止。术毕常规鼻导管吸氧，清醒后取半卧位，接胸引瓶，如无持续漏气则无需负压吸引；拔管时间为2～11 d，平均4 d，拔管后少量胸腔积液4例，上叶外侧带少于10%气胸2例，均自行吸收；3例双侧肺大疱对侧1～2年内再发，经同样方式手术治愈。全组患者病肺均一次手术获治愈，至今随访无胸腔感染,脓胸等严重并发症,无再次开胸,无死亡，无复发。

3 讨论

肺大疱常继发于弥漫性肺气肿或支气管的炎性病变。另外，临床中以年轻、体型瘦高男性多见的肺大疱常因先天性肺泡壁弹力纤维发育不良引起，其危害是由剧烈咳嗽、运动等造成肺内压力升高，致肺大疱破裂，形成自发性气胸或血气胸，严重时可至危及生命。故探讨该疾病的手术时机、根治方法及如何减少复发率有重要的临床意义。

自发性气胸的治疗目的是排出胸腔积气，促使肺膨胀，恢复肺功能。但临床中观察到单纯抽气、放置胸引管都不能减低复发的危险，患者常在数日及数月内复发而再次入院。目前学者一致认为手术切除肺大泡是根治气胸和防止复发最积极最有效的方法[1]。传统的手术方式创伤大、出血多，患者难以接受，现代胸腔镜手术自上世纪90年代开展起来后，得到广泛应用，并因创伤小、出血少、术野清晰、恢复快而成为微创彻底根治自发性气胸的首选术式，并得到公认[2]。在完全胸腔镜下（VATS）此手术必须借助一次性切割缝合器（Endo GIA），但其价格昂贵，多数患者经济承受能力有限、难以接受。另外，有学者认为在自发性气胸的治疗中，胸腔镜手术的复发率大于腋下小切口的复发率[1，3]。

胸腔镜配合胸壁小切口，对直视手术无法看到的区域如肺尖及膈肌都能清楚暴露，并可配合传统胸腔手术器械进行缝合、结扎、深部打结、止血，明显降低手术的材料消耗和手术费用， 治疗效果切实可靠，良好的兼顾了微创与肺大疱根治的平衡。在手术中我们认为需注意以下几点：①手术时机我们认为在充分的术前准备前提下及早手术，尽量选择在患者发病入院后3 d内，防止因反复穿刺抽气、长时间放置胸引管引起粘连，导致术野不清、索带粘连不易分离引发出血，甚至肺大疱塌陷，术中难以寻找，造成漏扎，增加复发率；②麻醉时尽量选用双腔插管，术中单肺通气，可明显提高手术成功率；③在无胸腔镜的条件下，完全可以用腹腔镜设备代替，同样能达到治疗效果[4]；④对于胸膜粘连的患者，可用电钩离断，但需注意止血，较大的索带离断时出血几率大，必要时可钳夹切断，然后长针持深部打结结扎，对于不影响操作和找寻肺大疱的粘连带可不予处理；⑤需着重指出的是对于气胸病程比较长的患者，术前留置胸引管排气时一定缓慢、间断排气，防止复张性肺水肿出现，一旦出现，则按常规强心、利尿、激素、镇静原则处理；⑥持续性肺漏气是自发性气胸手术的常见并发症，发生率为6.7%[5-6]，故处理肺大疱后常规温盐水冲洗并膨肺，可测试有无漏气，及时处理。术毕可酌情喷洒滑石粉促进胸膜粘连，或用稀碘伏纱布沿肋骨走行方向擦拭胸膜至充血亦能达到促进粘连的目的[7]；⑦术中一般留置一根下胸引管足够，必要时也可在第二肋间留置上胸引管，使排气更加通畅，亦能促进肺复张，上管因仅排气，可选择胃管、吸痰管，甚至深静脉导管代替，创口小，同样达到治疗排气的目的；⑧术后采取半卧位，使积液尽快排净；⑨鼓励患者咳嗽、吹气球，同时辅以雾化排痰，能使拔管时间缩短。

总之，采用电视胸腔镜配合胸壁小切口切除肺大泡治疗自发性气胸，具有创伤小、手术安全性高，患者恢复快等优势，易被广大患者接受和胸外科医生掌握，并且对特殊设备要求低，在无胸腔镜设备的医院可选用腹腔镜代替开展，治疗效果相同。

[1] 潘铁成，殷桂生.胸心外科急症和并发症[M].北京：人民卫生出版社，2006：254.

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[4] 童超，靳利英.腹腔镜代胸腔镜治疗自发性气胸12例[J].中国内镜杂志，2003，9（1）：85-87.

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[6] 王炜，陈昶，高文.肺部手术后肺持续漏气闭合技术的进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（3）：218-221．

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