剖宫产瘢痕妊娠41例临床分析

刘大菊 郑明男 谭贵芳 钱 永 窦建红

1.辽宁省大连市中心医院妇产科，辽宁大连 116033；2.辽宁省大连市中心医院介入科，辽宁大连 116033

通过对近3年我院收治的41例剖宫产瘢痕妊娠患者临床资料的总结和分析，探讨剖宫产瘢痕妊娠的发病机制、早期诊断以及恰当的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年11月—2012年11月间，该院收治剖宫产瘢痕妊娠患者共41例。平均年龄33.1岁（24～41岁）。孕次2～6次，平均3.9次；产次1～2次，平均1.2次；其中10例患者有两次剖宫产术史，均为子宫下段横切口。除5例患者外，其余患者均有人工流产史，流产次数1～4次；发病距末次剖行宫产术时间平均4.9年（6个月～14年）。

1.2 临床表现及诊断方法

41例患者中40例有停经史，停经时间36～120 d。其中，停经后少量阴道流血22例（53.6%）；停经后自发大出血4例（9.8%）；5例患者人流术中大出血(12.1%)；1例无停经史，以阴道不规则流血就诊（2.4%）；9例患者无阴道流血（21.9%）。41例患者中，12例（29.2%）有下腹隐痛；19例（46.3%）患者为无痛性阴道出血；36例患者在开始治疗前即考虑为CSP。超声检查主要提示子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见无回声或妊娠囊，胎囊位置与子宫瘢痕关系密切，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，结合有剖宫产术史而确诊；不典型的超声表现为子宫前壁下段混合回声包块，可见丰富血流信号，包块前壁肌层变薄。5例患者在外院误诊为宫内早孕而行清宫术，术中出现大出血而转入该院。所有患者治疗前均检测血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，40.47～90478 mIU/mL。

2 结果

2.1 治疗

41例患者中2例自然流产,无阴道大出血且β-HCG下降满意而出院；39例患者均要求保留生育功能，行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，栓塞术前经导管予以甲氨蝶呤（MTX）80 mg注入双侧子宫动脉，之后栓塞双侧子宫动脉。39例患者中32例因β-HCG下降不满意或超声提示剖宫产切口瘢痕处仍有妊娠组织或异常团块而行清宫术。清宫术均在子宫动脉栓塞后24 h～7 d内在B超监视下进行。除1例患者外，清宫术中出血10～50 mL。术中大出血1例，出血1500 mL，经压迫双腔气囊导尿管后血止，术后24 h取出，未再发生大出血。术后病理均见绒毛或退变绒毛及蜕膜组织。

2.2 转归

患者术后均行预防感染、促宫缩治疗。术后进行超声检查并监测血HCG水平，血HCG明显下降且超声提示包块明显减小者可以出院，所有患者术后均恢复良好，在栓塞术后10 d内出院。出院后继续于门诊复查血HCG水平至正常。血HCG降至正常时间为3周～6个月，而剖宫产切口瘢痕处妊娠组织完全吸收却需要数月甚至更长时间。

3 讨论

3.1 发病因素

自1978年第1例CSP被报道以来，CSP的发生率也随着剖宫产率的上升而逐渐升高。一些学者认为，CSP甚至比宫颈妊娠更为常见[2]。根据报道，CSP与正常妊娠的比例为1∶1800～1∶2216。在有剖宫产史的异位妊娠中，CSP占6.1%，在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%。CSP病因尚不明确，目前认为各种手术操作如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术所致的内膜损伤是其发生的主要原因。

3.2 临床表现及诊断

在本组患者中，12.1%的患者误诊为宫内早孕人流术中出现大出血而考虑此病。CSP最常见的症状为无痛性阴道出血。在我们的研究中，46.3%患者为无痛性阴道出血，29.2%的患者伴有有下腹隐痛，发生率略高。因此，对于具有剖宫产病史的患者，出现停经后阴道流血、伴或不伴有下腹痛的患者我们应警惕CSP的可能。

3.3 治疗

CSP一旦诊断须立即处理。如果处理不当，容易发生子宫破裂以及致命性大出血。以往常为挽救患者生命而行子宫切除术，但对于部分仍有生育要求的妇女及其家庭而言，这种治疗措施不易接受。近年，随着超声检查的应用，使早期诊断成为可能，各种治疗方法的出现使各种保守性手术或药物治疗得以实现。因其少见，所以到目前为止，关于CSP的治疗没有统一的标准。

在本研究中，39例患者行双侧子宫动脉化疗栓塞术，均取得了成功，保留了患者的生育功能。同时，我们应用MTX的剂量为80 mg，不仅降低了MTX的用药量，减轻了化疗药物的毒副作用，而且也均获取得了非常好的治疗效果。我们认为，关于UACE治疗方法的选择，应遵循个体化，根据患者病情、要求及所就诊医院是否具有实施UACE能力等决定。

3.4 CSP保守治疗后的妊娠情况

CSP如果保守治疗成功，患者将有希望再次妊娠并获得良好的妊娠结局。经过保守治疗后的CSP预后对29例保守治疗的CSP患者进行了随访，其中有24例患者期待妊娠，21例成功妊娠，11例（52%）在6个月内妊娠，6例（29%）在7～12个月内怀孕，4例（19%）1年以上才获得妊娠。21例妊娠中，20例确定为宫内妊娠，有7例发生了早期流产，9例患者成功妊娠至足月（其余尚在妊娠中），行剖宫产术分娩正常新生儿，未发生子宫破裂、宫缩乏力及前置胎盘。

总之，随着剖宫产瘢痕妊娠病例增多,为避免其引起严重的并发症，早期诊断并作出正确的治疗至关重要。目前，对于CSP的治疗尚无统一的标准，但保守治疗越来越为医生及患者所接受。我们认为，子宫动脉灌注化疗栓塞术是非常安全、有效的选择，值得推广。

[1] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373–1381.

[2] Shih JC.Cesarean scar pregnancy：diagnosis with threedimensional（3D）ultrasound and 3D power Doppler[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：306–307.