利用超声引导行经皮肾结石手术的疗效分析

田友山 房玉河

1.高唐县人民医院特检科，山东聊城 252800；2.高唐县人民医院泌尿外科，山东聊城 252800

肾结石是临床上比较常见的泌尿系统疾病，虽然是一种预后较好的良性病症，但是对患者的身体状况会造成很不好的影响，例如阻塞尿道使患者尿液排出有困难，造成患者肾积水，如果是很严重的情况还会患上尿毒症[1]。随着科学技术的发展和医疗卫生条件的提高，我国在这方面病症的治疗中也积极的引进先进技术，给肾结石患者带来了福音。近年来我院泌尿外科采用了超声引导方法，在患者的体内建立适合经皮肾镜的工作通道，对肾结石患者行经皮肾镜取石术，据数年来临床观察的数据显示，该法的治疗效果比较满意，现在进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月—2012年3月到我院进行肾结石治疗的患者共250例，其中男士158例，女士92例。年龄分布在16～75岁。结石位于左肾的患者131例，右肾112例，双侧肾7例。在250例患者中并发了不同程度肾积液的患者有214例; 其他患有糖尿病、原发性高血压等病症的患者有 36 例。在术前根据患者的情况，250例患者都进行了静脉尿路造影( IVU)、B超，有的患者还进行了CT检查进行确诊。这250例肾结石患者的年龄、性别均没有统计学上的显著差异。

1.2 相关的仪器与设备

经皮肾镜、超声诊断仪、输尿管镜 、联合超声碎石系统、钬激光碎石机、膀胱镜、电视设备、CT、彩色超声、18 G 肾穿刺套管针，筋膜扩张器，加硬的超滑金属导丝

1.3 手术与方法

首先对治疗的患者进行全身麻醉，待麻醉剂发挥效用以后，先取截石的具体位置，将侧输尿管采用逆行方法插入 6 F 输尿管导管直到到达肾盂并留置在患者体内，然后改变患者的卧姿，进行俯卧，并在患者的腹下部放一个较为柔软的枕头，使患者的腰部略微成弧形并保持。患者中有的肾部没有出现积水或者积水的症状不是很明晰的情况，这样在穿刺的过程中会出现不便，所以医生需要将生理盐水注入患者的肾内形成人工的肾积水。然后将超声探头进行消毒处理，从第12 肋缘下以及从腋后线到肩胛的下角线区间的体区进行扫查，搞清楚患者发病的肾区的具体位置、大小、和结石块的大小等重要的信息，选择好接下来要进行穿刺的通道并对通道的组织进行排查以保证良好的穿刺环境，最后准确定位目标肾盂以及穿刺的方向、详细的位置和角度、深度。做好术前的一切准备之后，将18G 穿刺针在超声诊断仪的引导下按照既定的穿刺位置进入目标肾盂。如果针孔有积液流出就表明穿刺已经成功了，同时在针孔放入安全导丝，并以穿刺点为中心将患者的皮肤切开 6～10 mm的口，并利用筋膜扩张管自 6F 至 16F 依次进行扩张，建立起一个合适的工作通道，接着将事先消过毒的肾镜置入通道内，查找患者患肾的结石，行经皮肾镜取石术。

2 结果

250例患者中有243例患者都能够顺利进行穿刺并建立了通道，成功进行了第一期碎石手术；其中有7例患者在建立通道的过程中因为穿刺出血，干扰了肾镜视野的清晰度，所以对其进行了第二期的碎石手术。250例患者穿刺的时间均控制在10～25min内，手术持续的时间都在50～135min内。术后一周，逐一对患者进行B超复查，在所有观察的250例患者中，有36例患者在手术中没有完成结实清除，全组患者的结实清除率达到了85.6%（214/250）,并且在214例完成结实清除手术的患者中，均没有出现诸如胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂等并发症，预后较为良好。

3 讨论

近些年来，泌尿结石的发病人群越来越多，其中最为常见的就是肾结石。在发达国家，开放手术治疗泌尿结石正逐渐被体外震波碎石术和PCNL等方法所取代。在临床中PCNL因其具有良好的疗效、较小的创伤、较广的适应症而在泌尿外科中收到医患人员的喜爱[2]。而在，在行经皮肾镜取石术治疗肾结石需要特别注意的是皮肾通道直接关乎治疗的成效[3]。

一般来说，在临床中，对皮肾通道的建立可以选择X线和超声进行引导，其中，X线所具有的定位精准、显现图像清晰、，可以清楚观看病变部位的相关情况等优点而获得一定的临床应用。但是X线无法提供肾集合系统和结石的立体空间信息，无法确保穿刺角度的准确性。特别需要指出的是X线无法显示肾实质的厚度和穿刺通道的组织结构，从而可能导致术中或者术后出现穿刺并发症的风险[4]。

与X线相比，超声引导穿刺的优势主要在以下几个方面：①实现多角度连续扫查，提供肾集合系统和结石的立体空间信息。②动态监测进针方向和所达及部位，确保穿刺角度的准确性。③显示肾实质的厚度和穿刺通道的组织结构，确保术中或者术后不会出现穿刺并发症的风险。④引导穿刺支架固定，确保穿刺线路正常稳步前进。⑤对于医生和患者而言，超声引导穿刺不会产生放射性伤害，因此有利于多次重复进行。但是，超声引导穿刺的主要缺陷在于在穿刺中容易由于塑料扩张器的显现困难而伤及深部组织[5]。另者，超声穿刺在肥胖患者身上的图像显示模糊。此外，超声穿刺受到肾盂气体的干扰而难以及时有效判断出结石的残留情况[6]。在本组研究对象中，250例患者中只有36例患者在手术中没有完成结实清除，全组患者的结实清除率达到了85.6%。并且在214例完成结实清除手术的患者中，均没有出现诸如胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂等并发症，预后较为良好。

通过本组患者超声引导建立经皮肾镜工作通道的临床治疗，笔者认为在穿刺的时候首先要确定扩张器尖端所能达及的深度，在操作的时候要采取轻柔的手法来选择12 肋缘下、腋后线至肩胛下角线之间区域作为穿刺点的选择。此外，为了确保肥胖患者的图像显示清晰，可以调节超声增益。在治疗中，外科医生和超声医生需要密切配合可以准确确定穿刺点。

综上可知，超声引导建立经皮肾镜工作通道具因其简单安全、创伤小、成功率高等而值得在临床中推广，这不仅有利于患者病情的好转，而且可以提高医院的声誉，进而使医院获得良好的社会效益和经济效益。

[1] Hofmann R, Olben P, Weber J, et al. Clinical experience with anew ultrasonic and lithoclast combination for percutaneouslitholapaxy. BJU Int, 2012, 90(1): 16-19.

[2] 苏芬莲，覃斌，陶宗欣，陆常春. 超声引导建立经皮肾镜工作通道治疗肾结石的临床体会[J].微创医学,2012,7(02):133-135.

[3] 孙富国，张爱群，王昭英.微创经皮肾镜钬激光碎石术的临床疗效及安全性探讨[J].白求恩军医学院学报，2010，8(2):110-111.

[4] 雷国林，王林，蒋吉荣. 经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的临床疗效对比研究[J]. 河北医学,2013,19(6):841-843.

[5] Yang RM, Morgan T, Bellman GC. Radiation protection duringpercutaneous nephrolithotomy: a new urologic surgery radiationshield. J Endourol, 2012, 16(10): 727-731.

[6] 林红云，李晓玲，张学红.复杂性肾结石超声引导经皮肾镜碎石取石术的护理[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2010,2(06): 155-157.