腹腔镜与胆管镜联用微创治疗胆总管结石的临床观察

刘 奉 刘新景

1.山东省威海市立医院，山东威海 264200；2.山东省荣成第三人民医院，山东荣成 264300

胆总管结石属于发病率较高的疾病，现今手术依旧是治疗该病的首选。由于医疗技术的进步和发展，很多医生开始重视腹腔镜胆总管探查术。现对2011年8月—2012年8月在该院应用腹腔镜与胆管镜联用微创治疗胆总管结石患者45例取得的良好效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计45例，均为2011年8月—2012年8月该院收治的胆总管结石患者，男16例，女29例，年龄32～78岁，平均（52.2±4.3）岁。胆囊结石并发胆总管结石9例，胆囊切除术后胆总管结石8例，单纯胆总管结石19例，胆总管单发结石6例，多发结石3例。术前超声检查胆总管直径10.9～20.9 mm；结石直径3.7～15.9 mm。

1.2 方法

病人选择平卧位，同时插管于气管中并使全身麻醉，形成气腹。选择四孔法，在病人腋前线大约0.5 cm，脐下以及剑突下大概1 cm的地方，也就是胆囊体表投影相距剑突处5 mm远的孔，为胆道镜置入的最佳处。置入胆道镜后要认真检查病人腹腔，同时解剖病人胆囊三角，以正确判断各组织，采用胶夹钳夹，如果需要的话，可以切除胆囊。从剑突下戳孔将胆总管放入，利用腹腔镜的监视，对肝内外胆管进行观察，在了解掌握肝内胆管具体解剖走行情况的前提下循腔进镜，各个探查，以防遗漏，同时对胆总管下段部位以及壶腹部进行重点检查，关于残留结石，则应该通过0.9%浓度的氯化钠溶液进行冲洗并通过取石网篮将其取出。存在狭窄以及嵌顿状况或者是超过Ⅳ级的胆管结石，均不必强行取石。如果是单发而且胆总管结石不大及其黏膜损伤不严重，或者是胆总管下端部位通畅，且其十二指肠乳头具有正常舒缩功能的病人，镜下采取4-0就能吸收缝一期缝合。

2 结果

所有患者手术均成功完成，平均手术时间在（135±25）min。患者均未出现严重的并发症和不良反应现象。患者的胃肠功能在手术后的2 d内均得到恢复，均下床活动。术后3周门诊行T管造影检查，无异常后拔除T管。

3 讨论

3.1 适应症

和传统手术方法具有一样的适应症，不过相比于开腹手术来说，后者相对较少。其适应证主要有这些：①胆囊结石伴随胆总管结石以及仅患有胆总管结石的病人。②肝中出现Ⅰ～Ⅱ级的胆管结石，不过胆管不存在狭窄情况的病人。③曾经做过胆道手术的病人。④胆总管直径超过1.0 cm的病人。腹部曾做过手术、且腹腔粘连严重以及肝内外胆管存在狭窄情况和胆总管直径小于8 mm，同时伴随恶性肿瘤的病人最好避免这一治疗方式。

3.2 并发症的防治

腹腔镜与胆道镜联合起来治疗胆总管结石通常包括这些并发症，即胆管狭窄，胆漏，胆总管内的结石残留，出血以及腹腔感染等。笔者的看法是，严密的腹腔镜胆管探查以及手术过程和手术结束后进行的纤维胆道镜取石术可以说是整个手术的重点，尽最大努力将结石取净是对肝内外胆管结石进行治疗时应遵守的基本原则[1]。而手术过程中认真缝合胆总管，结束后引流通畅是避免胆漏的基本方法。本组合计45例病人，通过腹腔镜与胆道镜联合治疗后，全部病人都手术成功，没有中转开腹的病人，而且这些患者痊愈出院后，也没有出现并发症，此外手术快以及较少的出血，均显示腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石取得了满意的效果。

3.3 手术体会

腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石尽管有很多优越性，可是由于手术操作过程过于精细以及复杂，和术者的实践经验，熟悉运用腹腔镜以及胆道镜的水平分不开，笔者的心得如下：①只有粘连程度非常严重的胆囊可以除外，其他的都要先对胆总管进行处理后再将胆囊切除。②如果是取出难度不大的结石，则最好采用取石钳直接将其取出，小结石可通过0.9%浓度的氯化钠溶液进行冲洗，同时利用网篮套取[2]。③如果是体积大而且多发的结石，则胆总管黏膜会出现较为严重的损伤。④术后恢复时间短，大约一星期就能将T管夹闭，3星期后T管即可达到造影通畅，这时需要拔出T管。

综上所述，腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石不仅创伤小，而且取石完全，恢复时间短，如果熟悉了手术适应证以及腹腔镜下胆道镜技术，那么该方法就是临床上最常见的有效而且可靠的治疗办法。

[1] 戴晓江，印慨，陈丹磊，等.腹腔镜下胆总管探查取石术9l例分析[J].腹腔镜外科志，2008，4（13）：343-352.

[2] 廖代祥，徐勇，蒲永东.胆道镜治疗37例复杂性肝胆管结石的临床体会[J].中国综合临床，2007，23（1）：61-63.