儿童肾母细胞瘤经动脉化疗栓塞术的护理

周 晶 李春旺 定明艳 张小芳 刘一帆

湖南省儿童医院泌尿外一科，湖南长沙410007

肾母细胞瘤(Nephroblastoma)又称肾胚胎瘤、Wilms’s瘤，是儿童泌尿系统常见的恶性肿瘤之一[1]。该病具有生长迅速，早期不易发现等特点。手术前后化疗是治疗该病的主要手段。经动脉化疗栓塞术(TACE)是临床上儿童肾母细胞瘤术前常用的化疗方法，该方法具有疗效确切、创伤小、并发症少、可提高肿瘤手术切除率等优点[2]。我院自2011—2013年先后对10例肾母细胞瘤儿童外科手术前进行TACE治疗，疗效良好，现将TACE前后的护理工作总结报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

10例肾母细胞瘤患儿中，其中男孩7例、女孩3例，年龄11个月～3岁、平均(1.7±0.6)岁。病程1～6个月。主要临床表现为无痛性腹部肿块（6例），另外4例患儿因肉眼血尿入院。入院后影像学检查(B超、CT、MRI)提示肾母细胞瘤，并且术后进行病理学检查确诊。该组病例Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。

1．2 介入治疗方法

在全身麻醉辅助气管插管下，患儿取仰卧位，采用Seldinger‘s技术穿刺股动脉，成功置入4FTemuor小儿穿刺鞘，引入4FCobra超滑造影导管，腹主动脉造影来了解肿瘤血供情况，同时延迟造影了解肾静脉及下腔静脉内有无形成瘤栓。根据造影情况选择运用4FCobra超滑造影导管或者2.7F微导管进行超选择性插管。超选择插管成功后，再次造影确诊。本组所用化疗药物包括更生霉素100mg/m2、长春新碱2mg/m2，两种药物分别生理盐水稀释成20mL，然后经导管缓慢推注化疗药物。其后在透视下推注超液化碘油（0.5mL/kg）栓塞肿瘤末梢血管，碘油沉积完整后，再有明胶海绵条栓塞肾动脉主干。栓塞完成后，肾动脉造影证实肾动脉被成功封堵。

1．3 结果

本组10例肾母细胞瘤患儿进行TACE都获得成功。栓塞后造影证实肾母细胞瘤供血动脉及分支血管被完全阻断，肿瘤染色区消失。TACE术后第2天，10例患儿都出现不同程度的发热和腹痛，经积极对症处理，7 d后恢复。7例患儿术后第1天出现不同程度的恶心、呕吐，给予护胃等对症处理后恢复。3例患儿第3天复查血常规出现轻度白细胞减少，未作特殊处理，第7天复查自行恢复正常。10例患儿在TACE术后1～2周内行肾母细胞瘤外科根治术。术中可见肿瘤周围纤维组织形成，较易分离；术中出血明显减少，肿瘤瘤体大部分坏死。

2 护理

2．1 术前护理

2.1.1 心理护理 医院环境、医护人员、护理操作等常使患儿感到恐惧；肿瘤预后则增加患儿家长的心理压力。本组患儿均有不同程度的情绪异常，表现为哭吵、不配合、敌视、沉默寡言、情绪低落等。我们采用以家庭为中心的护理模式对患儿及家长的心理需求进行动态管理。术前对家长和患儿心理状态进行评估，根据不同家长和患儿不同需求进行耐心、细致地沟通，提高家长对肾母细胞瘤知识知晓度。另外，我们通过各种形式的健康宣教，鼓励家长和患儿共同树立战胜病魔的信心。我们让家长了解TACE这项技术的优点、缺点，向家长宣教治疗中及治疗后可能出现的并发症、化疗的不良反应以及防范措施等。给予家长充分的心理准备积极参与肿瘤治疗与护理[3]。

2.1.2 术前准备 术前应对病史详细询问，进行全面细致的体格检查，完成胸片、心电图、大小便常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检查、输血前全套等实验室检查。了解双侧足背动脉搏动情况并记录，术前禁食6 h、禁水4 h。详细记录患儿的生命体征情况，有血尿的患儿观察尿量、颜色等情况。

2．2 术中护理

完成麻醉后，首先对甲状腺、胸腺、外生殖器等重要非X线照射区进行放射防护。患儿仰卧位，垫高臀部，有利于股动脉穿刺。同时固定肢体及躯干以防止术中出现坠床等伤害。介入手术室保持合适的环境温度(20～22℃)，有利于患儿能耐受较长时间的手术和麻醉后复苏。

2．3 术后护理

2.3.1 术后常规护理 术后进行常规吸氧、心电监护等常规护理。术后股动脉穿刺点用无菌纱布加弹力胶布加压包扎，1kg沙袋加压6 h，同时穿刺肢体制动24 h。术后密切观察股动脉穿刺点有无出血，同时应该注意同侧足部皮肤颜色、温度及足背动脉搏动有无异常。注意保持无菌纱布的清洁、干燥，防止大小便污染，24 h后拆除包扎纱布。患儿因为年龄小不能长时间下肢制动，需要家长进行专项制动护理。

2.3.2 栓塞后综合征的护理TACE术后常常发生一系列症状栓塞后综合征（发热、疼痛、恶心、呕吐等），这些症状术后第一天出现，可持续5～7 d。①发热，与栓塞后肿瘤坏死组织吸收有关。术后第一天常出现体温升高，体温38.5℃以下，给予物理降温处理，无需药物治疗。如体温＞38.5℃，应复查血常规、C反应蛋白，了解白细胞计数，遵医嘱做好高热病人的护理，及时补液及必要时抗感染治疗。本组8例患儿术后体温均在38.5℃以下，治疗后1周内体温恢复正常。本组另外2例术后第三天出现高热，体温38.5～39.5℃。均用温水擦浴或降温贴，口服布洛芬0.5 mL/kg。发热均能得到满意的控制，复查血常规无感染指标。术后发热需与感染所致发热进行鉴别，如体温＞38.5℃，持续时间较长(＞3 d)，或者检验学指标异常（中性粒细胞比例升高、C反应蛋白增高），应考虑合并感染，应立即给予抗感染治疗。②疼痛一般在TACE后1～3 d出现，3～5 d自行缓解。我们应该术前告知患儿及家长，以消除患儿的恐惧情绪。疼痛与栓塞后肿瘤血管缺血或痉挛及肾包膜紧张度增加有关，必要时遵医嘱给予口服布洛芬0.5mL/kg进行镇痛治疗[3]。③恶心、呕吐等消化道症状，这类症状多因应用化学药物刺激所致。本组10例术中均使用昂丹司琼，术后4出现轻度呕吐，经加强口腔清洁，适当补液后好转。术后我们常规进行护胃对症治疗。术后对患儿进行饮食指导，第一天鼓励患儿多饮水，多食水果，有利于化疗药物、造影剂排泄；第二天进食流质饮食；第三天开始正常饮食，以低脂低盐易消化食物为主，宜少食多餐，注意食物的多样化[4]。

2.3.3 并发症的护理 ①一过性白细胞减少是常见并发症。本组3例患儿术后第3天发现白细胞减少(＜1×109／L)。在治疗过程中，我们未进行专门提升白细胞治疗。我们将患儿进行保护性隔离，病房内定期空气消毒，严格按无菌原则进行各项护理操作，1周后复查血常规患儿白细胞回升至正常。②肾衰竭、下肢动脉栓塞和肿瘤破裂、出血等可能发生的严重并发症。术后密切复查肾功能，定期观察尿量、颜色、性状并做好记录。术后第一天密切观察下肢皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动。若发现下肢远端缺血或者足背动脉搏动异常，则提示有股动脉栓塞之可能，应及时通知医生溶栓治疗。TACE术后肿瘤明显肿胀，瘤体质地变脆，更容易破裂。体格检查、护理操作时动作应轻柔，注意患儿安全，防止跌倒、坠床发生。本组患儿未发生上述严重并发症[5]。

3 结语

综上所述，肾母细胞瘤特点及患儿的病情状况，制定合理、详细、个性化的术后护理方案，包括术前准备、心理护理，术中密切配合医生，术后注意穿刺部位、栓塞综合症、并发症的观察与护理，有效防止了并发症的发生，能有效的保证经动脉化疗栓塞术的成功，并有效减少并发症、促进患儿术后康复。

[1]Davidoff AM.Wilms’tumor[J].Curr Opin Pediatr,2009，2l(3)：357-364.

[2]贾俊君，魏光辉.术前化疗在肾母细胞瘤中的应用[J]实用儿科临床杂志，2012，27(11):881-883.

[3]李民驹.小儿恶性肿瘤介入治疗进展[J]实用儿科临床杂志，2012，27(23)：1781-1783.

[4]张风华.肾母细胞瘤围术期的观察与护理[J].实用临床医药杂志，2012，16(8):9-12.

[5]吴春华，冯丹英.小儿肾母细胞瘤11例围术期护理[J]齐鲁护理杂志，2011，17(5):85-86.