输卵管妊娠的保守治疗

管正秀

山东省平邑县妇幼保健院，山东平邑 273300

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见[1]。米非司酮是近年用于药物流产的新药，疗效肯定，对输卵管妊娠保守治疗，尚在探索阶段。 甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠成功率高，有一定副作用，但有关药物剂量、给药途径、治疗时间和适应证选择尚未统一[2]。本文就米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠的结果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2009年1月—2012年12月对83例输卵管妊娠患者行药物保守治疗。年龄20～42岁，平均（25.7±6.7）岁。入院时无明显停经史17例（20.5%），其余停经时间为（46.5±7.6）d。86.6%的患者有腹痛史，轻者下腹隐痛、胀痛，重者剧痛，或伴有肛门坠胀等；69.9%的患者有不规则阴道流血，出血时间1～25 d。其中两次宫外孕者7例，既往有流产史者32例，放宫内节育器者23例。本组用药前血β-HCG水平为（3460±750）u/L；B超证实宫内无妊娠囊而附件区有包块，直径为（4.8±1.4）cm，其中包块直径＜4.0 cm者48例，＞5.0 cm者12例。

1.2 诊断标准

本组患者诊断根据临床表现、停经史及下腹坠胀、疼痛、阴道不规则流血（少于月经量）史，B超检查提示宫腔内无妊娠囊，附件区有包块，血、尿绒毛膜促性腺激素试验阳性即可确诊[3]。用药适应证：①B型超声未见胚胎原始血管搏动，妊娠囊尚未流产或破裂者；②已流产或破裂，但患者一般情况尚好，血压、脉搏稳定，无明显活动性内出血者；③肝肾功能正常，白细胞计数＞3.6×109/L，血小板计数＞100×109/L；④无MTX禁忌症。治疗前将可能发生的并发症及可能进行剖腹探查等情况告知患者和家属，签字同意后实施治疗。

1.3 用药方法

所有满足条件的患者给予米非司酮100 mg口服（空腹），2次/d，共3 d，总量600 mg，同时给予甲氨蝶呤20 mg肌肉注射，1次/d，3 d为1个疗程。用药期间严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副作用，专人记录患者自觉症状和一般情况。

1.4 用药后随访

①用药后2周内每隔3 d复查血β-hCG及B型超声；②血β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效。若用药后第7日β-hCG下降＞15%～≤25%、B型超声检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。治愈标准：①血β-hCG降至正常；②B超提示包块缩小或稳定；③腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。符合上述3项标准者为治愈。治疗失败：①病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状、内出血而急诊手术者；②血β-hCG持续不下降，包块不缩小或增大者。上述两项标准中出现一项者为失败。

2 结果

2.1 结果

83例接受治疗的患者中（全部为住院患者），73例成功，成功率87.95%，其中包括12例重复用药。10例失败病例，均经剖腹探查证实，输卵管妊娠流产8例，输卵管妊娠破裂2例。失败病例中除1例用药后1周，B超示包块增大，2例不能坚持药物治疗，1例因要求行输卵管结扎术，改行手术治疗外，其余病例均因出现明显腹痛或血压下降而行剖腹探查。分析成功病例与失败病例的某些相关因素，发现失败组中血β-hCG水平高，用药后血β-hCG水平下降慢，但用药前包块大小，与成功组差异无显著性。

用药后1周症状消失47例（56.6%），2周内血β-hCG降至正常59例（71.1%），4周内血β-HCG降至正常73例（87.95%），2周内B超提示包块缩小55例（66.3%），包块消失需（37.5±15.5）d，（最长达59 d）。随访6个月，29例要求生育者，23例行输卵管通畅试验，19例（82.6%）通畅。绝大多数患者（79.6%）在1个月左右恢复月经，前3个月月经量较平时增多，周期基本正常。

2.2 不良反应

用药后1周复查血常规和肝肾功能，5例白细胞降至＜3.5×109/L，未经处理5～7 d后正常。3例出现肝功能异常，血清转氨酶升高，经保肝治疗1周后正常。腹痛加重或伴肛门坠胀者10例，除2例伴有明显内出血，3例患者和家属要求手术外，其余均未特殊处理，3～4 d后症状缓解或消失。23例用药后3～7 d出现消化系统症状，包括厌食、恶心、呕吐、腹泻，未处理2～3 d后消失。

3 讨论

受精卵在子宫腔外着床称为异位妊娠，卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部位着床发育，则发生输卵管妊娠。输卵管妊娠为异位妊娠中最常见类型。高危因素包括输卵管手术、绝育术、异位妊娠史、IUD应用、输卵管异常等；中危因素包括不孕史、生殖道感染、多个性伴侣等；低危因素包括盆腔腹部手术史、吸烟、阴道冲洗、早年性交等[3]。输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，常发生输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、子宫后血肿等。

由于血β-HCG水平测定、B超显像及腹腔镜的广泛应用，使输卵管妊娠早期诊断得以完成，使得药物保守治疗成为可能。米非司酮为新型的抗孕激素药物，无孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，对受孕动物各期妊娠均有引产效应，且在有效剂量下对皮质醇水平无明显影响[4]。米非司酮同时也可以作用于下丘脑和垂体，致使LH水平下降，从而触发卵巢黄体溶解，减轻妊娠反应及加速流产后子宫的愈合。单用米非司酮近年报道较多，但只是对病灶小，β-hCG水平低，发病时间较早的病例，远不能满足临床需要。甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋养细胞死亡。MTX用于输卵管妊娠的药物保守治疗已被一致公认，但有一定副作用，如胃肠道反应、皮疹、口腔溃疡、白细胞下降等。如何使用合适的剂量，提高成功率，降低副作用，是临床研究的一个重点。本组资料采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠，起效快，一般在用药后1～2周血β-hCG水平下降，最快者4 d即下降，血β-hC G水平完全降至正常平均在20 d左右。成功率为87.8%，且无明显副反应。本研究中有12例患者在4～7 d内接受了重复用药，究其原因可能与我们观察等待的时间不够有关。因为从整体资料来看，仍有部分患者血β-hCG水平在4～7 d内有上升的可能，而超过7 d血β-hCG水平上升的可能小，仅有1例。因此，为避免不必要的重复用药，我们建议重复用药的时间间隔定为7 d比较合理，而且也可作为用药后复查β-hCG水平的时间间隔。

本组资料中有明显腹痛者10例，肛门坠胀者12例，B超提示腹腔内出血＞100 mL者28例，均在严密观察下，给两种药物联合治疗成功。此外，也未排除异位包块直径＞5.0 cm的病例。因此，我们认为在严密监护条件下，对某些过去认为不适宜药物治疗的输卵管妊娠，也可以采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗。通过对本研究中失败病例的分析发现，用药后出现剧烈腹痛，尤其是用药前血β-hCG水平高的病例，应警惕输卵管妊娠破裂或流产致明显腹腔内出血的可能，可作为剖腹探查的指征。但应与用药后出现的刺激症状，或胚胎死亡妊娠产物与输卵管壁分离和排出而产生的症状相鉴别。后者以坠胀为主，未经处理3～5天可自然消失。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.

[2] 连利娟.早期异位妊娠的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志，1995，30：245.

[3] 郭小玲.输卵管妊娠的保守治疗方式探讨[J].当代医学，2010，23（21）：124-125.

[4] 罗静，曾定元.输卵管妊娠药物保守治疗后生殖能力的临床研究[J].广西医学，2010，13（6）：247-248.