实验室联合检测诊断糖尿病早期肾损害的临床意义

雷 斌

湖南省资兴市中医院检验科，湖南资兴 423401

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病损害最严重最、常见的慢性并发症，中后期严重影响患者生活质量甚至生命。糖尿病早期发生肾损伤时常无临床症状，这是因为肾脏具有强大的代偿功能，因此常规肾功能、尿常规检查多无异常，而一旦进入临床糖尿病肾病期（选择性尿微量清蛋白排泄率UAER300mg/24 h），肾脏已存明显病理性改变，造成了不可逆的损害，并且缺乏有效的治疗方案和措施。

因此早期发现和诊断糖尿病肾病具有重要的诊断价值，尿mALB白被公认为是糖尿病早期损伤指标，对预测糖尿病肾病分期诊断有较大的应用价值[1]。α1-MG是肾近曲小管损伤的敏感指标，其升高见于肾小球、肾小管病变。Cys-C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，存于所有有核细胞中，并以恒定的速率产生，体内循环中的Cys-C可经肾小球自由虑过，在近曲小管中被重吸收和降解，肾脏是清除循环中Cys-C的唯一器官。因此，血清Cys-C是评价肾功能早期害的灵敏标志物，不受炎症、性别、肌肉含量以及年龄变化等的影响，是一个理想的评价肾小球滤过率（GFR）指标[2]。并且阳性率高于尿微量白蛋白，并可作为DN患者肾功能动态观测指标之一[3]。糖化血红蛋白（HbA1c）即是评价糖尿病患者长期血糖水平控制的金标准，还是WHO推荐的糖尿病诊断标准[4]。

本文通过联合检测以上多项指标，来研究其对糖尿病早期肾损伤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 实验组 根据该院2012年1月—2013年1月前来就诊的糖尿病患者74例作为该次实验检查对象，其中男44例，女30例，年龄在28～67岁，平均年龄为57.3岁；检查对象均按照相关项目检查和临床诊断为糖尿病1年以上的患者，诊断符合美国糖尿病协会（ADA）的诊断标准。

1.1.2 对照组 选取该院健康检测群体作为该次研究的正常对照组42例，对照组体检正常没有糖尿病史，且近期无炎症疾病史，排除急慢性肾损伤的各种因素和疾病。男26例，女16例，年龄在31～58岁，平均年龄49.7岁。两组数据符合临床研究数据范畴，均具有统计学研究意义。

1.2 仪器和试剂

迈瑞800全自动生化分析仪，上海惠中糖化血红蛋白测定仪及配套试剂，优利特尿液分析仪及配套试剂，mALB、α1-MG、Cys-C采用宁波美康免疫比浊法，肌酐采用迈瑞酶法试剂。

1.3 方法

1.3.1 尿液标本的采集 留取24 h尿液甲苯防腐，精确测量，混匀后取5 mL检测。

1.3.2 血液标本的收集和处理 按标准规程清晨采集空腹8～12 h的静脉血液，室温放置30 min，3000 r/min离心10 min，4 h检测完毕，HbA1c测定标本使用EDTA-2K抗凝。

1.4 统计学分析数据

用SPSS 11.0进行统计学分析计量资料采用均数±标准差（±s），两组间均数比较采用t检验。

2 结果

以血Cr、Cys-C、α1-MG、尿蛋白定性及尿mALB白的阳性率进行统计学分析，以mALB＞25.0 mg/L，α1-MG＞6.0 mg/L，Cys-C）＞1.02 mg/L为诊断标准，其中，mALB阳性32例（43.2%），α1-MG阳性36例（48.6%）；血清Cr阳性9例（12.2%），尿蛋白定性阳性12例（16.2%），Cys-C阳性45例（61.4%），Cys-C+mALB+α1-MG阳性63例（85.1%）。

表1 血Cr、CYC、尿蛋白定性及三项尿微量蛋白的阳性率

对糖尿病组的mALB、α1-MG、Cys-C与健康对照组做进一步研究比较。

从实验组数据得出糖尿病患者的三项指标均值显著要高于对照组的健康体检人群。因此此三项实验室项目检测皆有利于临床鉴别诊断，详细比较见表2。

表2 实验组组与对照组三项尿微量蛋白均值比较

3 讨论

糖尿病患者由于长期高血糖，使非酶糖酰化速率增加，导致组织缺氧，血液粘滞度增高；同时内皮细胞释放内皮素和一氧化氮等血管活性物质使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤状态，引起肾脏损害。糖尿病早期引起肾损伤主要累及肾小球和肾小管，肾损伤的早期白蛋白透过屏障，在尿中可检出微量蛋白。

糖尿病肾病发生发展可分为五期：①Ⅰ期为糖尿病初期，反映肾小球滤过率升高；②Ⅱ期尿清蛋白排泄率（AER）间歇性增高；③Ⅲ期为早期肾病，出现微量清蛋白尿，AER持续在30～300 mg/24h；Ⅳ～Ⅴ期为临床肾病和尿毒症期。有资料表明：尿微量清蛋白在30～300 mg/24h时，若能够早期发现、及时干预、微量白蛋白尿症（MAU）并非不可逆[5]。因此，早期有效治疗能防止和减少进行性肾功能损害。

随着人们生活水平的不断提高，我国患糖尿病人群正呈逐年上升趋势。微量蛋白尿是临床诊断糖尿病早期肾损伤的主要依据，能反映糖尿病患者肾微血管病变的广泛性。患者微量蛋白尿若不加以控制，极易引发糖尿病肾病。有研究报道，一些糖尿病患者的微量蛋白尚在参考范围以内，而肾脏活检已有明显的病理改变。高血糖产生的终末糖及化产物（AGE）是导致微血管病变的主要病理机制。

研究表明：尿α1-MG 比尿mALB 更敏感的反应糖尿病患者的肾脏功能。当肾小管受损时，导致尿α1-MG重吸收障碍，尿中排泄量增加，同时它在评估肾小球滤过率比肌酐更敏感，因此对尿α1-MG的检测同时反应肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能[6]。而Cys-C是一种特异性高较肌酐清除率更为敏感的反映肾小球滤功率（GFR）的新指标。

因为实验方法学的局限性以及任何一种因素的改变如：高血压、使用了肾毒性药物、免疫性疾病等都可能造成肾脏功能性改变，导致检验结果误差和误判。从以上数据表明，任何一种实验方法检出率都达不到100%。（虽然HbA1c阳性率比较可观，但并不能作为糖尿病早期肾损伤的灵敏指标，只作为可间接反映肾损伤的发病概率和病变趋势。）合理的针对性联合检测可降低其它因素的干扰，提高阳性率和敏感性对早期DN的发生和发展程度的监测具有重要的临床指导价值。

过去临床上以尿mALB作为糖尿病早期肾病的诊断和治疗的“金标准”[7]，但是对于糖尿病患者来说，单项检测尿mALB不能全面反映肾小球、肾小管的功能，随着实验室诊断技术的不断发展，对DN早期损伤的部位、程度等进行早期预测检验项目也越来越多，广泛地应用于临床，单项检测检出率不高，容易漏诊，目前国内外学者大都主张同时应用两种以上实验室项目联合检测（阳性率可达85.1%），可以在未出现临床症状之前，尽早发现肾小球和肾小管的病理性改变，正确指导糖尿病患者的用药，控制糖尿病肾病（DN）的病程进展，并减少并发症的发生，避免病情加重，对提高患者的生存质量具有重要的意义。

[1] 熊建辉，吴凯，高龙.辨析CysC.RBP.MA.NAG.β2-MG对2型糖尿病肾脏早期损害的诊断价值[J].实验与检验医学，2010，28（3）：243-244.

[2] 李海霞，张春丽，徐国宾，等.健康人群血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C与肌酐分布及其评价慢性肾病患者肾小球虑过功能的比较研究[J].中华检验医学杂志，2006，29（11）：970-974.

[3] 何小燕，肖九长.胱抑素C在Ⅱ型糖尿病肾病早期诊断中的临床应用[J].实验与检验医学，2011，29（3）：323-324.

[4] Word Health organization.User of glycated haemoglobin（HbA1c）in the diagnosis of diabetes mellitus：abbreviated report of a WHO consultation[R].Geneva，2011：1-25.

[5] Levey AS et al.National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation，classification，and stratification[J].Ann Intern Med，2003，139：137-147.

[6] 王海燕.肾脏病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1424-1425．

[7] 胡立平，陈树芳，吕良杰.血清胱抑素C、尿微量蛋白联合检测在2型糖尿病肾损害早期诊断中的临床价值[J].临床和实验医学杂志，2010（22）：1689-1690．