重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死效果探析

贺 军

湖北荆州江陵县人民医院，湖北荆州 434100

脑梗死是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。约占全部急性脑血管病的50%～60%[1]。引起脑梗死的原因较多,主要是脑血管阻塞及脑部血液循环障碍，由头部外伤引起的脑梗塞谓之外伤性脑梗死，此类患者均有头部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后24 h，伤后2周或立即出现症状者较少见。在外伤性脑梗中，由颅脑侧裂区损伤并发的大面积脑梗较为常见，属危害性大的广泛脑挫伤疾病，病情多变、易变，外伤后出现的脑缺血和脑梗死表现，往往会加剧加重脑损伤程度，随时可能合并脑疝或急性脑功能衰竭而致患者死亡。有研究表明，重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死一方面与脑水肿、颅内压增高、血流缓慢所造成的血液流变学及动力学改变相关[2]，另一方面低血压休克、低钠血症等也是发生脑梗的危险因素，而老年患者的血管基础病变更易发生脑梗。尽早的进行有效诊治是此类患者摆脱脑继发性损害，减轻脑损伤后病理生理进展的关键，该院对此类患者进行综合性的积极救治措施，取得了一定的成效，下面就诊治措施的应用及体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2010年1月—2011年12月重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者26例为观察对象，其中男18例、女8例，年龄28～72岁，平均50岁，包括老年患者5例。发病原因中重物锐器打击12例，车祸6例，高空跌落6例，其他原因2例。入院时格拉斯哥评分（glasgow coma score，GCS）计分3～5分12例，5～8分14例；受伤至入院时间最短10 min，最长60 min，所有患者均结合临床病史及CT确诊，除外脑血管意外引起的梗死。

1.2 临床表现

外伤性脑梗死可发生在任何年龄,梗塞灶好发于基底节-内囊区，其次为颞枕区，重型颅脑外伤侧裂区损伤是指人体头部侧裂周围发生的相关脑挫裂伤、脑内血肿以及血管损伤，是引起小脑幕切迹疝的主要原因，并大面积脑梗死时患者可出现一系列的锥体束征阳性表现以及感觉障碍，如头痛、偏瘫、失语、恶心、呕吐等，同时患者可有瞳孔散大表现

1.3 发病机制

颅脑外伤时，剪力作用下小血管壁较易直接受损，形成创伤性血栓，另一方面病情发生后可反射性的引起血管痉挛为血栓形成提供可能。其次头颅受外力碰击后使小血管壁挫伤，动脉内膜受损，缩血管神经传出冲动增多,使局部脑血管痉挛，脑部血液循环发生障碍，导致组织供血不全，再者，从血液生化角度考虑，当血管损坏释放组织凝血活酶激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使ATP降解产生ADP，血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促使血小板粘着聚集，从而诱发血栓形成，此外，自由基的反应也参与到脑梗的发展过程中。

1.4 方法

我们对患者进行综合性的救治措施，具体如下。

1.4.1 基础措施 对所有患者详细了解病史经过以及既往病史，进行相关生化检查以及CT诊断。

1.4.2 术前观察支持治疗 进行生命体症监护，严密监测呼吸变化，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻腔分泌物或血液，有局灶状梗死表现者早期给予适量甘露醇、低分子右旋糖酐、抗凝溶栓、脱水，脑梗塞合并蛛网膜下腔出血者，使用钙拮抗剂尼莫地平，减少Ca2+在细胞内聚集，扩张脑血管改善梗死区供血，尽早进行高压氧治疗改善脑部血液循环，提高血氧含量与氧张力，促进侧支循环建立，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，治疗压力0.2～0.25 mPa，应用应用氧自由基清除剂、脑组织康复药物如吡拉西坦、能量合剂促进脑细胞代谢，后期应用活血化瘀药中药如香丹、银杏注射液，脑栓塞血管经DSA证实后可行尿激酶溶栓治疗。

1.4.3 手术治疗 本组患者在基础支持治疗后均采取标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗清除失活碎裂脑组织，去除粉碎凹陷骨片后做减压。手术均在全麻下进行，切口在自颧弓上0.5 cm、耳屏前1 cm处为起点，沿正中线向前止于前额发际下，采用游离骨瓣，尔后钻孔形成一个大小约12 cm×16 cm骨窗，显露蝶骨平台充分暴露颞叶和部分额叶，探查血栓情况，彻底清除坏死脑组织和止血，解除脑静脉受压，改善损伤局部血液循环，保护脑组织，切开侧裂蛛网膜以减轻对侧裂血管的压迫。为使颞叶底面充分减压，在形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外约1/3，对伴有颞叶钩回疝行脑疝复位术，蛛网膜下腔出血用大量生理盐水反复冲洗至清澈，术毕辅助药物治疗，静脉滴注脱水药与激素、神经营养及改善脑供血药物。

1.4.4 术后监护 进行生命体症的监护，严密监测呼吸频率、节律及幅度变化，注意体温变化，术后血压偏高者应及时使用降压药，避免颅内再出血，随时注意神态与瞳孔变化，进行持续血氧饱和度（SPO2）监测调节氧量有效减少脑水肿、代酸、呼吸道感染，观察和防治应激性溃疡的发生，准确记录尿量及尿比重进行肾功能监护。

1.4.5 相关护理 术后去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐引起窒息，病情稳定后予头部抬高15～30°利于静脉回流，降低颅内压[3]。根据颅内引流管放置的部位及引流的目的，妥善放置并固定引流管，避免引流管牵拉、扭曲、受压，进行鼻饲护理及口腔护理，保持皮肤清洁干燥，预防各类感染，每天用温水冲洗尿道口2次，病情有效控制后进行功能锻炼及针灸理疗恢复脑部功能

1.5 效果评定

12周后对本组26例重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者治疗及预后情况进行跟踪统计，观察临床效果，预后良好或中残：GOS 4～5分，重残或植物生存状态：GOS 2～3分。

2 结果

见表1。

3 讨论

重型颅脑损伤是临床上常见的严重损伤，病情紧急危险，患者死亡的主要原因是在于损伤后的血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致的恶性颅内高压。有研究显示，入院时GCS 3～5分的特重型颅脑伤的病死率接近一半。由于侧裂区血管丰富位于暴露部位，而且从解剖上来看紧邻蝶骨嵴，正好是脑外伤的释力点，同时在侧裂区还有复杂的导静脉和侧裂静脉丛，暴力因素导致的重型颅脑损伤极易引起血管痉挛甚至完全性闭塞，致使脑组织供血、供氧不足，造成伤侧脑肿胀，导致血流量减少而发生脑梗，外伤性脑梗分为两类，一类为外伤后急性脑梗死，另一类为外伤后迟发性脑梗死，重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死多发生在伤后1天以后，本病的预后取决于梗死的部位范围、梗死灶内残存的脑血流量（CBF）、损伤轻重以及治疗时机[4]。诊治时我们发现，由于侧裂区损伤并大面积脑梗死的症状大多出现在伤后24 h，早期CT并不能发现脑梗，因此对此类患者应观察病情，及时复查CT，以免漏诊[5]。在治疗方法上，本组均进行手术治疗，我们分析认为，重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死患者非手术治疗无法对其进行及时的颅内减压，随着肿胀的脑组织向对侧移位，并压迫对侧侧裂区血管，可迅速加剧脑循环障碍，只有手术治疗才能解除血管及脑组织受压，实现再灌注。早期诊断与处理是提高存活率的关键，因此在术前必须进行观察支持治疗，在保证呼吸道通畅，稳定循环功能的前提下，明确手术方案，尽早、有效地控制颅内压对恢复脑灌注和改善预后起关键的作用，当然手术治疗时机的把握很重要，我们采取标准大骨瓣开颅血肿清除术，术中大面积的骨窗不仅便于术中彻底清除坏死脑组织和止血，而且还可迅速解除脑静脉受压，改善损伤局部的血液循环，手术时应注意使颞叶底面充分减压，在形成骨瓣后将蝶骨嵴外1/3咬除。从本组结果来看，除4死亡外，其余患者均通过手术有效的降低了重型颅脑外伤侧裂区损伤患者的颅内压，改善了侧裂区血管的血液供应和静脉回流，达到抢救成功的目的。治疗过程中还可采用胰岛素强化治疗控制血糖，防止应急病变，此外我们对患者积极进行高压氧治疗，不但能极大地提高血氧分压，增加血氧含量，对氧极其敏感的脑组织起到保护作用，同时对提高此类患者的生存率、降低伤残率、改善生活质量等方面都具有明显的辅助作用[6]。

综上，重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死虽然病情危急，但是在综合积极观察支持治疗措施条件下进行手术治疗有利于摆脱生命危险，改善患者预后，提高治疗效果，具有积极的临床价值。

[1] 向进，郭伟，陈东，等.急性重度颅脑外伤并侧裂区损伤的手术治疗[J].热带医学杂志，2010，12（8）：425.

[2] 胡英明.重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死临床分析[J].安徽医学，2012，20（6）：336-337.

[3] 关俊慧.颅脑损伤患者的临床观察与护理[J].护理研究，2010，24（增刊1）：56.

[4] 周及红，刘安国，潘强，等.急性外伤性小脑梗死1例影像与临床分析[J].中国误诊学杂志，2008，27（7）：124-126.

[5] 谢瑞明.外伤性脑梗死的CT表现与临床治疗[J].中国社区医师（医学专业），2012，28（9）：222-225.

[6] 郭申林，苏慧琴，周解围，等.外伤性侧裂区域脑挫裂伤36侧临床分析[J].中华神经外科杂志，2010，16（5）：118.