慢性肺心病急性加重期合并脑梗死的临床观察

司巧梅

新郑市人民医院，河南新郑 45110

慢性肺心病和脑梗死均是临床上的常见疾病，诊断并不困难，但是由于肺心病的特殊的病理机制，容易并发脑梗死，临床表现不典型，极易漏诊，本研究选取2010年1月—2013年1月来在该院接受治疗的18例慢性肺心病合并脑梗死的患者，并对其进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月—2013年1月间在该院接受治疗的158例慢性肺心病急性加重期患者，并发急性脑梗死l8例，其中男、女患者分别10例、8例，年龄56～84岁，平均69.1岁，肺心病的诊断符合2009年人民卫生出版社的《临床诊疗指南》，根据临床症状和颅脑CT对急性脑梗死做出诊断。

1.2 临床表现

l8例患者均有咳嗽、咳痰，基础疾病为慢性支气管炎者10例，肺气肿者5例，肺结核者2例，胸廓畸形者1例。高血压5例（27.8%），糖尿病6例（33.3%），高血脂症3例（16.7%）。发热8例（44.4%），胸闷心悸9例（50.0%），呼吸困难12例（66.7%），双下肢水肿6例（33.3%）。神经系统表现：头晕头痛14例（77.8%），反应迟钝3例（16.7%），肢体偏瘫11例（61.1%），昏迷1例（5.6%）。

1.3 相关检查

18例患者均经颅脑CT证实发生脑梗死，腔隙性脑梗死10例（55.6%），基底节区4例（22.2%），脑叶梗死3例（16.7%），脑干梗死1例（5.6%）。眼底检查：单侧或双侧视乳头轻度水肿患者12例。血常规：RBC（3.5-5.5）×1012/L，＞5.5×1012/L者15例；Hb 110～160 g/L，＞160 g/L者15例，血液黏度均有不同程度的升高，D-二聚体升高者12例。

1.4 治疗方法

18例患者，均常规给予抗感染、氧疗、祛痰、平喘、强心、利尿等治疗，针对急性脑梗死采取以下措施：对患者进行早期评价，如有溶栓指征者，尽早给予尿激酶溶栓；改善血液高凝状态，给予低分子肝素皮下注射，活血化瘀的中药制剂静滴或口服，阿司匹林和氯吡格雷口服。伴心衰者，纠正心衰。伴随电解质紊乱者，及时纠正电解质紊乱。伴高血压者，控制血压在正常范围。有糖尿病者，应用胰岛素使血糖降至正常范围。血脂异常者，给予调脂药物。

1.5 治疗效果

16例患者经过治疗，病情明显好转10例（62.5%），神经、精神系统症状恢复正常，呼吸、心力衰竭得到纠正，肌力在IV级以上，肌张力正常血糖、血压、血脂、血黏度、D．二聚体均降至正常。病情稳定4例（22.2%），偏瘫生活不能自理者2例（11.1%）。病情恶化导致死亡2例（11.1%）。

2 讨论

2.1 发病机制

肺的结构和功能改变可导致慢性肺心病的发生，且此种改变不可逆。当缺氧、高碳酸血症、酸中毒时，肺血管平滑肌处在收缩状态，红细胞继发性升高，血液黏稠度增加，肺微血管栓塞机会增加，肺血管阻力增高，肺循环血流受阻，导致肺部淤血，从而并发血栓形成[1]。肺心病患者血液处于高黏滞状态，纤溶系统活化加剧或诱发了高凝状态是形成血栓的重要因素[2]。老年人的基础疾病较多，如高血压、糖尿病、高血脂等，均是脑梗死的危险因素。在本研究中，三高患者占77.8%。肺心病患者易出现反复感染、酸中毒和电解质紊乱，血液高粘、高凝状态进一步加重，导致微血栓形成[3]。肺心病患者因处于缺氧状态，经常卧床，活动量减少，导致血流减慢，易形成静脉血栓，心排出量下降，脑动脉供血不足致血流缓慢易形成血栓[4]。

2.2 诊断与治疗

肺心病合并脑梗死时神经、精神症状临床表现多不典型，多见意识障碍，易被误诊为电解质紊乱或肺性脑病，延误治疗。易发生多脏器功能衰竭，治疗效果差，死亡率高[5]，颅脑CT可以明确诊断。慢性肺心病患者临床检测D-二聚体可以正确评估血管内皮损伤、血凝状态和微小动脉血栓，采取相应的措施综合治疗[6]。D-二聚体升高者12例，约占66.7%。肺心病合并脑梗死时，肺心病急性发作期多见，病情较重，缺氧和二氧化碳潴留明显。出汗、发热、利尿剂使用不当或者进食少等因素导致脑梗死的发生，故应注意适当补液、及时纠正酸中毒及谨慎使用利尿剂[7]。在急性脑梗死溶栓窗口期，要尽早给予溶栓、抗凝治疗，溶栓治疗可以再通闭塞的血管，使缺血半暗带脑组织的血液供应迅速恢复，维持正常的生理功能。脑梗死发作后48 h内给予阿司匹林160～300 mg，可以预防复发、改善预后。抗凝治疗可以预防缺血性卒中复发，防止血栓再形成，建立侧枝循环。本文最常用的抗凝药物是低分子肝素。降低颅内压，减轻脑水肿，可选择小剂量甘露醇或甘油果糖125 mL每日1～3次，以心衰为主时可用呋塞米20 mg静推，1～2次/d，脱水以轻度口干为宜，过度脱水会减少血容量，可能使脑梗死加重。使用利尿和脱水药物时应注意调节电解质，避免电解质紊乱，低蛋白血症时，为避免增加凝血因子，可用白蛋白代替血浆，白蛋白不但可以提高胶体渗透压，还能减轻脑水肿[8]。

2.3 预防

早期干预各种高危因素，改变血液高凝状态，控制三高；积极治疗慢性肺心病，纠正缺氧、控制感染，防止二氧化碳潴留，合理应用利尿剂和血管扩张剂。适当使用抗凝和抗血小板聚集药物。密切关注患者临床表现，若出现神经、精神系统症状，应考虑并发急性脑梗死可能，及时行颅脑CT以明确诊断。适量活动可促进血液循环，预防形成血栓。改变生活方式，戒烟限酒，合理膳食，控制体重。

总之，肺心病因其特殊的病理特点，急性加重期容易发生脑梗死，导致病情复杂，D-二聚体、CT对诊断脑梗死有重要意义。临床医生需密切关注病情变化，积极治疗原发病和并发症，及早找出肺心病急性加重的原因，采用个体化治疗方案，并对患者进行健康教育，预防并发症的发生。

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