长期卧床老年痴呆合并糖尿病患者留置胃管的护理

郑小波

伴随着我国经济和医疗技术水平的飞速发展，人口逐渐出现老龄化的趋势，老年痴呆的患病率近年来逐步上升，而人们生活水平的不断提高更使得老年痴呆并糖尿病的患者不断增加，老年痴呆患者生活不能自理导致长期卧床，吞咽障碍，饮食不规律，摄入营养不均衡导致血糖控制不理想，留置胃管成为必然。通过对2012年我科收治的38例长期卧床老年痴呆合并糖尿病患者留置胃管的护理，取得了较为满意的效果，现陈述如下。

1.临床资料

选择2012年我科收治的38例确诊为老年痴呆并糖尿病的长期卧床患者，其中男性28例，女性10例，年龄68～82岁，卧床时间1～10年，患糖尿病年限3～20年。

2.治疗方法

入院确诊后医生均开出留置胃管以保证营养供给的医嘱，根据不同患者卧床年限及血糖控制情况给予不同餐食和营养液，在预防长期卧床并发症的前提下保证留置胃管安全妥善，血糖控制目标:空腹血糖4.5～7.1mmol/L，餐后2小时血糖4.5～13.5mmol/L。

3.护理体会

3.1 留置胃管的选择 硅胶胃管目前比较普遍应用于临床，与橡胶胃管相比较优点较多，量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大，对局部刺激性小，管壁透明，容易观察到使用中的管腔内情况。管末端连接一小塞子，每次鼻饲结束后，用温开水清洗胃管，必要时用酒精棉球对胃管塞进行脱脂及消毒，以保证胃管塞充分堵塞胃管，达到有效阻止胃液鼻饲液反流，防止细菌污染的效果［1］。

3.2 留置胃管前评估 评估患者鼻咽部情况，有无鼻中隔偏曲和缺损，有无鼻咽部手术史，鼻咽部黏膜有无破损和出血，鼻腔是否清洁。长期卧床的老年痴呆患者吞咽功能障碍，留置胃管前还要评估患者配合插管的程度及对操作的耐受力。此外插管前应认真检查胃管的完整性及通畅度，以保证顺利留置胃管。

3.3 留置胃管的长度和方法 有研究显示，胃管插管长度55～65cm可降低患者食道反流的发生。这是由于在常规插入45～55cm的基础上延长了8～10cm，保证了胃管最末侧孔在胃内，减少了由于胃管最末侧孔在食管而引起的食物反流。下食道括约肌是抗反流的重要屏障，而胃管最末一个侧孔距尖端约9cm，若按常规置管深度，此孔位于贲门以上的食道内，当注入流质时鼻饲液易反流于咽部，故应延长鼻饲管插入长度8～10cm，让鼻饲胃管头部的侧孔完全进入胃内，避免胃管头端留在食道内引起食物反流。加上老年患者由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松驰，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，当进食到食道时易发生食物反流［2］。老年痴呆患者吞咽反射减弱或消失，插管时不能配合吞咽动作，可以将患者头部垫高，使下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置入胃管通过鼻腔，以双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管的韧性，使管端沿食管后壁滑行至胃内。插入时如遇阻力，在患者吸气时，呼吸道内阻力减少，此时可快速插入约5～7cm长度的胃管;在患者呼气时，呼吸道内阻力增大，故暂停。动作要轻柔，同时要观察患者的呼吸状态。

3.4 检查胃管在胃内的方法和胃管的妥善固定 插管后同时应用《护理学基础》介绍的三种判断胃管是否在胃内的方法即:抽吸胃液检查、听胃区气过水声、看有无气泡等。若结合用pH值试纸检测会更稳妥，胃液pH值在1.5～3，呈酸性。目前胃管固定有多种方法，长期卧床的老年痴呆患者因体位定时变换和意识不清，胃管扭曲、打折和脱出时有发生，传统的胃管固定方法是用2条胶布，1条交叉固定于鼻翼，另1条交叉固定于脸颊。因胶布黏性不良、患者活动及皮肤油腻分泌等原因，常常导致胃管意外脱出。孙文霞等［3］报道，取8cm×2.5cm医用胶布，在长3cm处上下各切开至胶布宽1/3处，将胶布短端切成头颈形状贴在鼻翼处，胶布长端绕鼻导管1周固定;另取同样大小的胶布，中间绕鼻导管1周对粘后分开，将两端分别贴于面颊部固定。罗维珍［4］报道，将5cm×2cm的胶布沿长轴剪开至3cm处备用，胃管插至所需长度后，用纱布擦拭鼻部周围皮肤以及胃管外的润滑剂，以免影响胶布的黏度，未剪开的部分置于患者鼻梁处，剪开处齐鼻尖，先将一根与胃管平行粘好，另一根沿胃管绕圈，均稍加压力，让胶布与皮肤及胃管更好地接触。张秀媛［5］报道留置胃管后，用一片3M透明敷料(9cm×6cm)粘贴于患者一侧面颊，再用包装内附带的一条微孔透明胶布固定鼻翼。每48～72小时更换1次透明敷料。

3.5 鼻饲的护理

3.5.1 体位:认为将床头抬高40°～50°，接近正常的站或坐位，有利于较好的维持胃肠的生理位置，符合食物在消化道的正常生理运行，还可借重力的作用，加速胃的排空，明显降低了胃潴留、呕吐、呛咳情况的发生，从而减少了吸入性肺炎的发生率。查阅教科书，未见有关鼻饲体位的描述，所以在鼻饲时一定将床头抬高是护理工作中值得注意的地方。需要吸痰的患者，在鼻饲前进行，鼻饲后不宜立即吸痰。鼻饲后要保持床头抬高位30～60分钟，否则会增加吸入性肺炎的风险［6］。

3.5.2 鼻饲液的选择:我科收治的老年糖尿病患者主要鼻饲液多选用瑞代，为淡黄色或淡棕色乳状液体，营养成分完全，是专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和微量元素，其符合国际糖尿病协会的推荐和要求。瑞代提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉因此能减少糖尿病患者的葡萄糖负荷。除此之外，定期检测患者血糖，根据血糖波动情况还可间断鼻饲适量鱼汤、米粉、燕麦等。

3.5.3 鼻饲的时间和量:在血糖控制理想的前提下长期卧床的老年痴呆患者宜每日4～6次鼻饲，每次鼻饲至少间隔3小时，有研究得出结果认为，在既满足老年患者营养需求的同时，又能达到减少食道反流发生的目的，建议每次鼻饲量为200～300ml较理想。

4.积极防治并发症

糖尿病易并发肺部感染，长期卧床患者更易发生肺部感染，留置胃管的老年痴呆患者鼻饲时若发生误吸、呛咳和返流则会加重肺部感染，因此这类患者鼻饲前应摇高床头，需吸痰的患者应吸尽气道内痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。如痰液过多者需随时吸痰，动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳。鼻饲时和鼻饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。翻身应在鼻饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起返流［7］。鼻饲液温度宜为38～40℃，推注速度应缓慢，肺部感染严重时可采用鼻饲液滴注器进行鼻饲。定期检测血糖，防止发生低血糖，老年痴呆患者不能准确表达，因此若发现患者突然出现大汗或颤抖应立即测血糖值并汇报医进行处理。胃管定期更换，硅胶管4周更换1次，保持通畅，防止堵管。

5.体会

对于长期卧床的老年痴呆并糖尿病患者，留置胃管不仅要提供所需的营养，有效的控制血糖，还要防治并发症发生，因此不断实践和总结对提高这类患者的生存质量和降低死亡率尤为重要。

1 吴熹.脑卒中患者留置胃管护理研究进展［J］．当代护士，2012，52:19.

2 吴小燕，黄惠芳，黎秀梅.留置胃管长度及鼻饲量对老年鼻饲患者食道反流发生的影响［J］．现代临床护理，2011，10(12):36.

3 孙文霞，赵香兰，董颖.胃管固定法改进［J］．护理研究，2006，3(20):725－726.

4 罗维珍.改良胃管固定法［J］．当代护士(学术版)，2007，12:112.

5 张秀媛.留置鼻胃管固定的新方法探讨［J］．河北医学，2009，15(9):1119－1120.

6 刘书平.鼻饲患者的临床护理进展［J］．职业与健康，2012，(13):1654.

7 黎秀梅.老年患者留置胃管长度、鼻饲量与食道反流的相关性分析［J］．医疗论坛，2012，15:93－102.