经皮经肝胆囊穿刺引流治疗肝硬化合并急性结石性胆囊炎28例

崔建峰 汤礼军 陈 涛 汪 涛 石 力

(成都军区总医院全军普通外科中心，成都 610083)

肝硬化患者由于自身代谢特点，胆囊结石患病率明显高于非肝硬化群体［1］。肝硬化患者多数合并门静脉高压、低蛋白血症、凝血功能异常，若胆囊炎急性发作，手术较为困难、复杂，因此，手术风险较非肝硬化者明显增高。我中心2008年1月～2011年12月采用经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)治疗肝硬化合并急性结石性胆囊炎28例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组28例，男16例，女12例。年龄28～73岁，平均48岁。临床表现均为右上腹疼痛，病程1～5 d，平均 2 d。墨菲氏征阳性。体温 37．1～38．9℃，白细胞升高 24例(11．1×109/L～20．3×109/L)。肝功能按Child-Pugh分级，A级9例，B级14例，C级5例。28例经B超证实为肝硬化、胆囊结石、胆囊炎，胆囊横径3．8～5．3 cm，胆囊壁厚度0．6～1．1 cm，其中单发结石7例，多发结石21例，结石直径0．4 ～2．5 cm，平均1．4 cm。乙型肝炎表面抗原均为阳性。肝功能、凝血酶原及活动度异常15 例(TBIL 24 ～235 μmol/L，ALT 85 ～177 U/L，AST 55～213 U/L，凝血酶原时间 16．5 ～22．3 s，凝血酶原活动度52．7% ～72．4%)。

病例选择标准:5例Child C级不宜行胆囊切除，其余23例在告知手术风险尤其是中转开腹可能性较大时，选择穿刺引流，择期行LC。病例排除标准:有弥漫性腹膜炎，疑有胆囊穿孔;疑有胆囊癌变;有Charcot三联征，B超示胆囊小、胆管扩张;严重凝血功能障碍;大量腹水。

1．2 方法

常规取左侧卧位，2例因胆囊解剖位置异常及超声引导要求取平卧位。常规消毒铺单，超声引导下选用18 G穿刺针经皮经肝床在胆囊上、中1/3处穿刺胆囊，拔出针芯，植入引导丝，沿引导丝将F5～F8猪尾导管植入胆囊内5～6 cm，拔出引导丝，固定导管于皮肤后接引流袋。PTGD后每日用0．5%甲硝唑溶液100 ml冲洗引流管2次，回抽负压尽量低，避免结石堵塞管腔。术后常规给予抗感染、止血治疗，并给予保肝、利尿、纠正凝血机制，间断输注白蛋白等处理。

2 结果

28例穿刺置管均一次成功，有效引流，右上腹部疼痛在穿刺后24 h内缓解，无出血、胆漏等并发症，术后5～7 d出院。术后14 d经造瘘管造影证实窦道形成、胆囊管与胆总管下段通畅后拔出引流管。PTGD后1周～3个月，动态腹部超声观察，胆囊壁厚度≤0．3 cm，腹部压痛及反跳痛消失。

3 讨论

肝硬化合并急性胆囊炎易导致胆囊坏疽，甚至发生胆囊自发性穿孔［2］。对保守治疗无效的急性胆囊炎，传统的治疗方法是急诊行胆囊切除或胆囊造瘘术。随着腹腔镜技术的发展，肝硬化已不是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证，而且有人认为其比开腹手术更安全［3～6］。尽管如此，肝硬化患者因肝功能障碍在麻醉时面临巨大风险，且胆囊及周围粘连、水肿严重，无疑延长手术时间，增加手术出血，术中中转机率增高，从而延长住院时间，并发症发生率及病死率亦较非肝硬化患者明显升高［7，8］。因此，如何控制胆囊急性感染和并发症，使高危急诊手术转为较安全的择期手术，是降低肝硬化合并急性结石性胆囊炎的病死率和并发症的关键［9］。

1980年PTGD作为治疗性手段首次报道［10］，之后此项技术逐步应用于高危人群的急性胆囊炎的处理［11～13］。PTGD 具有操作简单、安全、微创等特点，超声介入技术的发展，目前PTGD可以在床旁局麻下进行，成功率高而并发症少［14，15］。PTGD 后，胆囊压力降低，疼痛迅速缓解，胆囊炎症逐步消退。本组28例穿刺置管均一次成功，获得有效引流，右上腹部疼痛在穿刺后24 h内缓解，且未发生出血、漏胆等并发症。值得注意的是，应及时纠正患者的凝血功能及肝功能，我们认为选用18 G穿刺针较为安全，更粗的穿刺针可能会增加出血、胆漏的风险。另外，经肝途径有助于窦道的形成，减少胆漏发生的几率［16］。

综上所述，对于肝硬化合并急性胆囊炎患者，因肝功能、局部炎症及全身情况不能耐受手术或不愿接受手术风险，尤其中转开腹可能性较大，PTGD具有操作简单、安全、微创等特点，不仅能迅速缓解症状，而且能避免因急诊手术引起的并发症，使其从极高危的急诊手术转为较安全的择期手术，不失为一种适宜的治疗手段。

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