张 坤 综述 韩劲松 审校
(北京大学第三医院妇产科,北京 100191)
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD),又称为盆底缺陷(pelvic floor defects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports),严重影响中老年女性的生活质量。采用手术治疗女性盆底功能障碍疾病已相当普遍[1],大约有11%的女性在一生中需要经历脱垂手术治疗,其中大约有30%的患者在首次手术后4年中需要再次手术治疗[2]。PFD不是一种威胁生命的疾病,但由于疾病导致的解剖异常,进而发生功能障碍,引起例如子宫脱垂、阴道前后壁膨出、尿失禁、排尿困难、大便失禁等症状,会降低患者的生活质量[3]。在人口的老龄化和人们对生活质量要求提高的情况下,PFD的发病率和就诊率逐年增高。中重度盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的治疗主要依靠手术来缓解症状,尽可能在解剖和功能上恢复正常。在盆底组织损伤后,肌肉及筋膜组织薄弱或断裂,如果在原来的基础上进行修补,很难建立一个强健和稳固的支托结构,应借助肌肉筋膜替代品加强。传统手术的阴道前壁修补的复发率为40% ~64%,约有30%的复发患者有脱垂症状,并需要再次手术治疗[2]。本文就网片添加手术的必要性和存在的主要风险做一综述。
Parker等[4]1993年首次在泌尿妇科手术中使用合成补片,从而提出了一种新的手术方法。在泌尿妇科的盆底重建中,聚丙烯补片是应用最广泛的合成材料[5]。采用无张力合成聚丙烯补片治疗盆腔器官脱垂定量(pelvicorganprolapse quantification,POP-Q)Ⅱ期以上的膀胱膨出获得很好的治疗效果,术后3年随访的解剖恢复率可达75.5%[6]。Novara等[7]回顾总结了 2004 年发表的有关Mesh文献共815篇,对于阴道壁膨出,传统手术有效率约为50%,添加网片成功率在75%以上,人工合成补片应用于阴道壁修补术要好于传统手术。合成材料的广泛应用,在治疗压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)和POP方面获得较好的效果,术后客观治愈率可达85% ~100%[8]。
应用补片治疗,在获得明显优于传统手术方式疗效的同时,不可回避地面临着感染和暴露的问题。Gilbert等[9]报道1834例补片法修补外科疝术后14例(0.8%)发生感染。Fox等[10]报道添加补片治疗女性POP的感染发生率约为1.7%,明显高于疝修补中感染的发生率。较高的感染发生率原因:①外科疝修补的手术切口为Ⅰ类切口[11],而POP治疗中添加补片的手术,多数采用经阴道手术切口,阴道有正常菌群存在,并邻近肛门,为Ⅱ类切口。由于切口清洁类型的不同,其术后感染的发病率有差别。②疝修补切口在腹壁,而POP手术切口在阴道内,术后无法密切观察切口的愈合情况。③外科疝的患者多相对年轻,而POP的患者多为老年女性,在机体损伤后修复存在差别。另外,微生物可定植在补片表面并可导致感染,定植的初期阶段是物理附着,并且是可逆的,在这一阶段,通过机体的正常炎症反应,清除微生物后可避免感染发生。若未清除微生物,就有可能会发展到不可逆阶段,最终导致感染。Iglesia等[12]研究表明植入补片早期,大量急性炎性细胞浸润补片周围组织,导致其周围积液形成血清肿,随后在补片的孔隙中逐渐被纤维母细胞和巨细胞代替。机体组织对异物的生物反应主要和补片的材料和结构有关[13],Debodinance 等[14]研究显示,单纤维的大孔型聚丙烯补片(Ⅰ型,孔径>75 μm)并发症较少,明显低于Ⅱ型(多纤维微孔型,孔径<10 μm)和Ⅲ型(多纤维大孔、微孔复合)补片,在Ⅱ型和Ⅲ型补片中,细菌(<1 μm)可以定植在补片间隙内,而机体巨噬细胞(16~20 μm)和白细胞(9~15 μm)无法进入多纤维补片间隙内。由于补片纤维间隙、细菌的直径、机体巨噬细胞和白细胞的直径大小不同,可以解释上述现象。
补片应用过程中还有一个最为常见的,也相对难以处理的问题,就是暴露(exposure)。任何在阴道检查、膀胱镜或直肠镜检查时见到补片,均称为暴露,且症状与受累器官有关[15]。阴道暴露由多种因素引起,包括补片放置不当、切口感染、切口愈合不良、异物反应严重等[16]。韩劲松等[17]报道应用补片治疗POP的暴露发生率为8.3% ~30.3%,阴道暴露发生率可达9.1% ~12%[18],有少数膀胱及直肠侵蚀的报道[19~22]。暴露出现的时间各异,最早在术后6周发生,最晚为术后7年[23,24]。许多因素与术后暴露有关,包括手术技巧、补片大小、补片性质(孔径大小、硬度、弹性、组织容受性),吸烟会增加术后切口感染、皮瓣坏死的风险,增加补片暴露的发生率[25]。Vardy 等[26]认为阴道黏膜切口缝合后的张力变化可能与补片侵蚀排除有关。Renaud等[27]报道阴道侵蚀的发生率为12%,分别发生在术后6周和11、13个月,而且所有侵蚀均发生在阴道瘢痕处。在手术操作中,确切止血,并避免大面积的阴道壁的分离,可以减少术后血肿形成。补片无张力放置,可保证阴道皮肤的血供,从而减少侵蚀的发生[28,29]。
添加补片治疗PFD术后需要定期检查,观察阴道有无脱垂复发、阴道黏膜愈合情况、有无感染或暴露存在,争取做到早发现、早治疗,尽量将感染、暴露导致的不良反应降低到最小。一旦发现补片暴露,首先可考虑保守治疗。Kobashi等[30]报道聚丙烯吊带阴道暴露保守治疗成功,保守治疗过程中,需要定期复查,若疗效不理想,需要及时采用其他治疗方法。多数学者更推荐将补片去除以及手术修补来治疗补片暴露[31,32]。通过适合的治疗措施,一般均能获得较好的预后。取出补片的主要指征是严重的疼痛,尤其是排便和性交痛。疼痛的确切病因不清楚,但与补片缺乏弹性及显著的纤维化有关[22]。
由于需要治疗的盆底脏器脱垂性疾病逐渐增多,选择手术治疗的需求也越来越大,术中采用补片添加可明显减少术后复发。采用补片治疗后会发生感染、侵蚀等并发症,手术主要适用于POP-QⅢ度以上以及治疗后阴道穹隆膨出复发的患者,需要掌握严格的适应证。另外,由于网片不能跟随患者身体的生长而生长,故网片禁用于生长发育、拟妊娠或妊娠期妇女,对性生活的影响尚不明了,对年轻患者应慎重选用[33]。对于添加网片的手术,需要做相应的预防措施,对于并发症要做到及时发现,及早治疗,将补片添加的并发症及其不良影响降低。
1 Boyles SH,Weber AM,Meyn L.Procedures for pelvic organ prolapse in the United States 1979 -1997.Am J Obstet Gynecol,2003,188:108 -115.
2 Olsen AL, Smith VJ,Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.Obstet Gynecol,1997,87:501 -506.
3 Sola V, Pardo J, Ricci P, et al. ension free monofilament macropore polypropylene mesh(Gynemesh PS)in female genital prolapse repair.Int Braz J Urol,2006,32:410 -415.
4 Parker MC,Phillips RK.Repair of rectocoele using Marlex mesh.Ann R Coll Engl,1993,75(3):193 - 194.
5 Rackley RR,Abdelmalak JB,Tchetgen MB,et al.Tension-free vaginal tape and percutaneous vaginal tape sling procedures.Tech Urol,2001,7:90 -100.
6 Cervigni M,Natale F,La Penna C,et al.Transvaginal cystocele repair with polypropylene mesh using a tension-free technique.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(4):489 -496.
7 Novara G,Artibani W.Surgery for pelvic organ prolapse:current status and future perspectives.Curr Opin Urol,2005,15:256 -262.8 Huebner M,Hsu Y,Fenner DE.The use of graft materials in vaginal pelvic floor surgery.Int J Gynaecol Obstet,2006,92:279 -288.
9 Gilbert AI, Felton LL. Infection in inguinalhernia repair considering biomaterials and antibiotics.Surg Gynecol Obstet,1993,177:126-130.
10 Fox SD,Stanton SL.Vault prolapse and rectocele:assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition.BJOG,2000,107:1371-1375.
11 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.132.
12 Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L, The use of mesh in gynecologic surgery.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,1997,8:105-115.
13 Bellon JM,Bujan J,Contreras L,et al.Integration of biomaterials implanted into abdominal wall:process of scar formation and macrophage response.Biomaterials,1995,16:381 -387.
14 Debodinance P,Berrocal J,Clave H,et al.Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse:birth of the tension-free vaginal mesh.J Gynecol Obstet Biol Reprod,2004,33:577 -588.
15 Bako A,Dhar R.Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2009,20:103 -111.
16 Bent AE,Ostergard DR,Zwick-Zaffuto M.Tissue reaction to expanded polytetrafluoroethylene suburethralsling for urinary incontinence:clinical and histologic study.Am J Obstet Gynecol,1993,169:1198 -1204.
17 韩劲松,张 坤,朱馥丽,等.经阴道网片植入手术治疗盆腔器官脱垂的临床分析.中华妇产科杂志,2011,46(2):101-104.
18 Collinet P,Belot F,Debodinance P,et al.Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair:mesh exposure management and risk factors.IntUrogynecolJPelvic Floor Dysfunct,2006,17:315 -320.
19 Parekh MH,Minassian VA,Poplawsky D.Bilateral bladder erosion of a transobturator tape mesh.Obstet Gynecol,2006,108:713 -715.
20 Mustafa M,Wadie BS.Bladder erosion of tension-free vaginal tape presented as vesical stone;management and review of literature.Int Urol Nephrol,2007,39:453 -455.
21 Yamada BS,Govier FE,Stefanovic KB,et al.Vesicovaginal fistula and mesh erosion after Perigee(transobturator polypropylene mesh anterior repair).Urology,2006,68(5):1121.e5 - e7.
22 Yee YH,Lu CC,Kung FT,et al.Rectocutaneous fistula:a rare complication of the posterior intravaginal sling.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19(4):599 - 601.
23 Milani R,Salvatore S,Soligo M,et al.Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh.BJOG,2005,112:107 -111.
24 Deval B,Rafii A,Azria E,et al.Vaginal mesh erosion 7 years after a sacral colpopexy.Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(7):674 -675.
25 Araco F,Gravante G,Sorge R,et al.Risk evaluation of smoking and age on the occurrence of postoperative erosions after transvaginal mesh repair for pelvic organ prolapses.Int Urogynecol J,2008,19:473-479.
26 Vardy MD,Brodman M,Olivera CK,et al.Anterior intravaginal slingplasty tunneller device for stress incontinence and posterior intravaginalslingplasty forapicalvaultprolapsed:a 2-year prospective multicenter study.Am J Obstet Gynecol,2007,197(1):104.e1 -e8.
27 Renaud DT, OlivierP. A 2-yearanatomicaland functional assessment of transvaginal rectocele repair using a polypropylene mesh,Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17:100 -105.
28 Natale F,La Penna C.Padoa A,et al.A prospective,randomized,controlled study comparing Gynemesh, a synthetic mesh, and Pelvicol,a biologic graft,in the surgical treatment of recurrent cystocele.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2009,20(1):75-81.
29 Gauruder-Burmester A,Koutouzidou P,Rohne J,et al.Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior and posterior compartments in patients with recurrent prolapsed.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(9):1059 - 1064.
30 KobashiK, GovierF. Managementofvaginalerosion of polypropylene mesh slings,J Urol,2003,169:2242 - 2243.
31 LosanoV J,Richman B,Jones J.Entero-colocutaneous Wstula:a late consequence of polypropylene mesh abdominal wall repair:case report and review of the literature.Hernia,2002,6(3):144 -147.
32 Riaz A.Mesh erosion into the bladder:a late complication of incisional hernia repair.A case report and review of the literature.Hernia,2004,8:158 -159.
33 朱 兰,郎景和,任 常,等.改良全盆底重建术.中华妇产科杂志,2007,42(9):634-635.