网片添加的盆底重建手术的相关并发症

张 坤 综述 韩劲松 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又称为盆底缺陷(pelvic floor defects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，严重影响中老年女性的生活质量。采用手术治疗女性盆底功能障碍疾病已相当普遍［1］，大约有11%的女性在一生中需要经历脱垂手术治疗，其中大约有30%的患者在首次手术后4年中需要再次手术治疗［2］。PFD不是一种威胁生命的疾病，但由于疾病导致的解剖异常，进而发生功能障碍，引起例如子宫脱垂、阴道前后壁膨出、尿失禁、排尿困难、大便失禁等症状，会降低患者的生活质量［3］。在人口的老龄化和人们对生活质量要求提高的情况下，PFD的发病率和就诊率逐年增高。中重度盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的治疗主要依靠手术来缓解症状，尽可能在解剖和功能上恢复正常。在盆底组织损伤后，肌肉及筋膜组织薄弱或断裂，如果在原来的基础上进行修补，很难建立一个强健和稳固的支托结构，应借助肌肉筋膜替代品加强。传统手术的阴道前壁修补的复发率为40% ～64%，约有30%的复发患者有脱垂症状，并需要再次手术治疗［2］。本文就网片添加手术的必要性和存在的主要风险做一综述。

1 网片添加手术治疗的必要性

Parker等［4］1993年首次在泌尿妇科手术中使用合成补片，从而提出了一种新的手术方法。在泌尿妇科的盆底重建中，聚丙烯补片是应用最广泛的合成材料［5］。采用无张力合成聚丙烯补片治疗盆腔器官脱垂定量(pelvicorganprolapse quantification，POP-Q)Ⅱ期以上的膀胱膨出获得很好的治疗效果，术后3年随访的解剖恢复率可达75．5%［6］。Novara等［7］回顾总结了 2004 年发表的有关Mesh文献共815篇，对于阴道壁膨出，传统手术有效率约为50%，添加网片成功率在75%以上，人工合成补片应用于阴道壁修补术要好于传统手术。合成材料的广泛应用，在治疗压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和POP方面获得较好的效果，术后客观治愈率可达85% ～100%［8］。

2 网片添加手术的网片相关并发症

应用补片治疗，在获得明显优于传统手术方式疗效的同时，不可回避地面临着感染和暴露的问题。Gilbert等［9］报道1834例补片法修补外科疝术后14例(0．8%)发生感染。Fox等［10］报道添加补片治疗女性POP的感染发生率约为1．7%，明显高于疝修补中感染的发生率。较高的感染发生率原因:①外科疝修补的手术切口为Ⅰ类切口［11］，而POP治疗中添加补片的手术，多数采用经阴道手术切口，阴道有正常菌群存在，并邻近肛门，为Ⅱ类切口。由于切口清洁类型的不同，其术后感染的发病率有差别。②疝修补切口在腹壁，而POP手术切口在阴道内，术后无法密切观察切口的愈合情况。③外科疝的患者多相对年轻，而POP的患者多为老年女性，在机体损伤后修复存在差别。另外，微生物可定植在补片表面并可导致感染，定植的初期阶段是物理附着，并且是可逆的，在这一阶段，通过机体的正常炎症反应，清除微生物后可避免感染发生。若未清除微生物，就有可能会发展到不可逆阶段，最终导致感染。Iglesia等［12］研究表明植入补片早期，大量急性炎性细胞浸润补片周围组织，导致其周围积液形成血清肿，随后在补片的孔隙中逐渐被纤维母细胞和巨细胞代替。机体组织对异物的生物反应主要和补片的材料和结构有关［13］，Debodinance 等［14］研究显示，单纤维的大孔型聚丙烯补片(Ⅰ型，孔径＞75 μm)并发症较少，明显低于Ⅱ型(多纤维微孔型，孔径＜10 μm)和Ⅲ型(多纤维大孔、微孔复合)补片，在Ⅱ型和Ⅲ型补片中，细菌(＜1 μm)可以定植在补片间隙内，而机体巨噬细胞(16～20 μm)和白细胞(9～15 μm)无法进入多纤维补片间隙内。由于补片纤维间隙、细菌的直径、机体巨噬细胞和白细胞的直径大小不同，可以解释上述现象。

补片应用过程中还有一个最为常见的，也相对难以处理的问题，就是暴露(exposure)。任何在阴道检查、膀胱镜或直肠镜检查时见到补片，均称为暴露，且症状与受累器官有关［15］。阴道暴露由多种因素引起，包括补片放置不当、切口感染、切口愈合不良、异物反应严重等［16］。韩劲松等［17］报道应用补片治疗POP的暴露发生率为8．3% ～30．3%，阴道暴露发生率可达9．1% ～12%［18］，有少数膀胱及直肠侵蚀的报道［19～22］。暴露出现的时间各异，最早在术后6周发生，最晚为术后7年［23，24］。许多因素与术后暴露有关，包括手术技巧、补片大小、补片性质(孔径大小、硬度、弹性、组织容受性)，吸烟会增加术后切口感染、皮瓣坏死的风险，增加补片暴露的发生率［25］。Vardy 等［26］认为阴道黏膜切口缝合后的张力变化可能与补片侵蚀排除有关。Renaud等［27］报道阴道侵蚀的发生率为12%，分别发生在术后6周和11、13个月，而且所有侵蚀均发生在阴道瘢痕处。在手术操作中，确切止血，并避免大面积的阴道壁的分离，可以减少术后血肿形成。补片无张力放置，可保证阴道皮肤的血供，从而减少侵蚀的发生［28，29］。

添加补片治疗PFD术后需要定期检查，观察阴道有无脱垂复发、阴道黏膜愈合情况、有无感染或暴露存在，争取做到早发现、早治疗，尽量将感染、暴露导致的不良反应降低到最小。一旦发现补片暴露，首先可考虑保守治疗。Kobashi等［30］报道聚丙烯吊带阴道暴露保守治疗成功，保守治疗过程中，需要定期复查，若疗效不理想，需要及时采用其他治疗方法。多数学者更推荐将补片去除以及手术修补来治疗补片暴露［31，32］。通过适合的治疗措施，一般均能获得较好的预后。取出补片的主要指征是严重的疼痛，尤其是排便和性交痛。疼痛的确切病因不清楚，但与补片缺乏弹性及显著的纤维化有关［22］。

由于需要治疗的盆底脏器脱垂性疾病逐渐增多，选择手术治疗的需求也越来越大，术中采用补片添加可明显减少术后复发。采用补片治疗后会发生感染、侵蚀等并发症，手术主要适用于POP-QⅢ度以上以及治疗后阴道穹隆膨出复发的患者，需要掌握严格的适应证。另外，由于网片不能跟随患者身体的生长而生长，故网片禁用于生长发育、拟妊娠或妊娠期妇女，对性生活的影响尚不明了，对年轻患者应慎重选用［33］。对于添加网片的手术，需要做相应的预防措施，对于并发症要做到及时发现，及早治疗，将补片添加的并发症及其不良影响降低。

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