脾周围韧带和脾蒂解剖在门脉高压症脾切除术中的应用

杨学堂

肝硬化门脉引起脾大、脾功能亢进在肝胆外科很常见，脾大常伴发脾周围炎，耐受手术时间和麻醉有限，选择快速、安全、损伤小的脾脏切除方法在临床上具有非常重要的意义［1］。从2008～2011年这四年的时间里，我院共接待了146例肝硬化门静脉高压症患者，我们为其切除脾脏也是根据脾周围韧带及二级脾蒂解剖关系采用二级脾蒂离断术。并且这一方式取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共有146例，其中男女分别是89例和57例，年龄是12～69岁，平均年龄是44.3岁，他们的病症均为门脉高压症、脾大伴脾功能亢进。其中1人门静脉周围炎，12人酒精性肝硬化，131人肝炎后肝硬化，3人原因不明肝硬化。其中有97例上消化道出血，并且146例的患者中，有9例急诊手术，138例择期手术。肝功能Child分级情况:A、B、C三级分别是:33例、101例和13例。

1.2 手术方法 麻醉:气管内插管全麻以保证术中肌肉松弛。体位及切口选择:仰卧位，取左侧肋缘下大斜切口。从胃网膜左右血管交界处断脾胃韧带，然后向上逐一钳夹切断胃短血管，术者用右手中指、无名指、小指托起脾上极背侧，食指插入脾上极与胃底之间将最上1支～2支胃短血管一起挑起与拇指对合，直视下离断。若最上1支～2支胃短血管较短，可待脾膈韧带离断后再处理。显露小网膜囊，切开胰尾上缘后腹膜，游离脾动脉约1 cm，7号丝线双重结扎，暂不离断。游离脾周围韧带。将脾蒂控制在左手中，食指与拇指在脾上下叶血管之间纯性分离，此时脾蒂已无腹膜覆盖，胰尾容易推开，脾上下叶血管间隙很容易游离出来，依次钳夹切断脾脏上、下叶血管，将脾托出切口外切除脾脏。

2 结果

146例手术都顺利完成了脾切除术和贲门周围血管离断术，都成功解剖分离出二级脾蒂血管，手术后切口无感染，没有出现出血和膈下积液;胃壁、胰尾未损伤，围手术期，没有门静脉血栓形成。未出现围手术期死亡。

3 讨论

3.1 脾周围韧带、脾蒂的解剖 脾周围韧带系腹膜返折部位所形成。脾的韧带共四条，即脾肾韧带、胃脾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带。脾动脉与静脉近脾门处伴行，脾血管主干为一级脾蒂，在脾门处分出终末支，称脾叶动脉又称二级脾蒂［2］。

3.2 脾周围韧带、二级脾蒂解剖在脾切除术中的应用 肝硬化引起的脾大、脾功能亢进，脾周围炎的发生率较高，与胰腺和胃壁之间的间隙缩短，由于脾脏淤血，脾包膜张力大，术中搬脾困难，容易导致脾包膜或血管撕裂，盲目钳夹或大块缝合容易造成胰尾和胃壁的损伤［3，4］。经典的脾蒂处理方法是采取整块集束结扎脾蒂，容易造成胰尾损伤，出现术后膈下积液、脾热等并发症。笔者行脾切除采用解剖二级脾蒂，脾叶血管分束结扎，由于脾门处存在1个或多个疏松间隙，容易分离出脾叶血管，通过这些间隙结扎、离断脾蒂确切可靠，残端缺血坏死组织少，减少术后脾热发生的机会。且在分离二级脾蒂的过程中把胰尾推开，在钳夹切断二级脾蒂时，避开了胰尾，减少了胰尾损伤的机会。在门静脉高压脾切除手术时采用二级脾蒂血管解剖有以下优点［5］:①有效地防止了胰尾损伤;②膈下感染、腹腔内出血等术后并发症明显减少，安全可靠;③术后发热时间短，明显缩短住院时间，降低医疗费用。

［1］李松林.腹腔镜脾切除术在肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进中的应用.中华肝胆外科杂志，2004，10(3):203-204.

［2］彭淑牖，彭承宏，陈 力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术.中国实用外科杂志，1999，19(12):758.

［3］唐净，王少峰.肝硬化临床指标与食管曲张程度的关系.江苏医药，2005，31(4):3171.

［4］焦岩志.门静脉高压症手术治疗35例临床分析.中国医药导报，2009，6(27):149-150.

［5］吴志明，代明盛，娄建平，等.二级脾蒂离断法在脾切除术中应用.浙江临床医学，2006，8(3):286.