高血压性脑干出血102例治疗分析

王建宝，雷鸣，武曰才，李长茂

高血压性脑干出血占所有脑出血的5.0%～13.4%[1]，其临床特点是起病急、病情重、死亡率高、预后差，存活者多遗留严重的后遗症，为神经内、外科危急重症。本文回顾性分析我院2005年1月—2012年1月高血压性脑干出血102例病人临床资料，总结诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 诊断为原发性高血压，发病或入院时收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒张压≥90mm－Hg；符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[2]，并经颅脑CT检查证实；排除院前或急诊科死亡者；排除脑动脉瘤、脑血管畸形、外伤。

1.2 临床资料 共入选102例，男60例，女42例，年龄41岁～72岁，平均52.7岁；全部患者均行颅脑CT检查证实脑干出血，其中中脑出血为主19例，桥脑出血为主76例，延髓出血为主7例；出血量＞7.5mL 20例，5mL～7.5mL 26例，2.5mL～5 mL 33例，＜2.5mL 23例；出血破入第四脑室33例，形成梗阻性脑积水24例；入院时患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：13分～15分24例，8分～12分47例，3分～8分31例；出现瞳孔改变（瞳孔大小、形态）76例，出现呼吸节律及呼吸频率改变41例，头痛91例，头晕97例，复视46例，偏瘫62例，出现应激性溃疡39例，肺部感染45例，中枢性高热45例；伴有高血压病史70例，既往有脑梗死12例，脑出血4例，糖尿病11例，酗酒32例。

1.3 治疗方法 102例病例均保守治疗，入院后行心电、血压、呼吸监护，严密观察意识、瞳孔及肢体活动，平稳控制血压，确保呼吸道通畅，适度脱水、利尿、镇静、神经营养、止血、支持等治疗；存在呼吸节律及频率异常，血氧饱和度低于90%时早期采取气管插管或气管切开术，呼吸机辅助呼吸；出血破入第四脑室、形成梗阻性脑积水时行侧脑室前角穿刺外引流术；防治肺部感染、应激性溃疡等并发症，中枢性高热者给予冬眠低温治疗。后期治疗包括针灸、高压氧治疗及肢体、语言康复训练。本组病例行气管切开术（早期气管插管）40例，呼吸机辅助呼吸28例，脑室穿刺外引流术21例。

2 结 果

2.1 治疗结果 患者预后以脑干出血60d为最终观察点评定，按照格拉斯哥预后评分（GOS）评价：死亡24例（23.5%），植物生存7例（6.9%），重残15例（14.7%），轻残21例（20.6%），正常35例（34.3%）。

2.2 死亡原因分析 脑干功能衰竭22例，肺部感染、应激性溃疡、肾功能不全等严重并发症5例，梗阻性脑积水形成，枕骨大孔疝2例。有部分患者死亡原因同时出现多个因素。

3 讨 论

高血压脑干出血并非罕见，也并非不可救治。高血压脑干出血多发生于桥脑，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致，是脑血管疾病中预后最差、病死率最高的疾病[1，3]。近年来随着诊断技术的提高，对一些临床表现不典型及轻型脑干出血病例能及时作出诊断，故脑干出血发病率有所上升，病死率逐步下降。重视脑干出血非典型临床表现，及早头颅CT检查可避免漏诊、误诊，使疾病得到及时、正确治疗。本组病例脑干出血量＜2.5mL 23例（22.5%），入院时患者GCS13分～15分24例（23.5%），可见轻型患者占患者总数的1／4；其中尚有4例因轻度头痛、头晕及复视门诊行颅脑CT偶然发现。对重型脑干出血病例亦应积极救治，不可轻言放弃，随着医疗技术、设备及诊治观念的提高，部分重型脑干出血仍可取得良好效果，本组病例脑干出血量＞7.5mL 20例（19.6%），入院时患者GCS3分～8分31例（30.4%），重型病例约占病例总数1／3，死亡率23.5%，明显低于高宏等[4]（36.75%）、罗卫等[5]（40.0%）、孙巧丽等[6]（48.3%）报道结果，与何民等[7]（26.5%）报道相近。

高血压脑干出血的治疗仍以内科保守治疗为主。由于脑干周围结构复杂，手术难度极大，手术疗效尚不确切，手术难以在临床普及，尤其在基层医院可行性不高。近年有一些手术治疗脑干血肿成功的报道，认为对于脑干出血量≥10mL的患者，开颅手术或CT导引下立体定向技术治疗脑干出血仍有积极抢救价值[8，9]。

重视疾病早期急救，早期、正确的处理为后续治疗创造条件。确诊脑干出血的患者需绝对卧床，密切观察病情变化，病情重者进行心电监护，每15min～30min观察1次意识、瞳孔、血压、呼吸、体温、脉搏；平稳控制血压；意识清楚的病例要使患者保持情绪稳定，意识障碍深的要保持呼吸道通畅，给予吸氧，建立静脉通路，酌情使用脱水降颅压药物；昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐时窒息，出现呼吸困难、呼吸节律异常、浅慢呼吸或呼吸暂停时，需急诊气管插管及呼吸机辅助呼吸。急性自发性脑干出血并发呼吸衰竭早期行机械通气可明显改善患者呼吸功能，是提高生存率的关键[10，11]。

脑室外引流术是救治脑干出血继发脑室出血或梗阻性脑积水的关键。脑干血肿压迫第四脑室或出血破入第四脑室，导致脑脊液循环受阻，严重时致梗阻性脑积水形成，最终导致枕骨大孔疝是患者死亡的重要原因，因此侧脑室置管外引流是防治梗阻性脑积水、脑疝的一个重要措施；另脑室引流尚可引流出破入脑室系统的积血，起到缓解颅内压增高及血管痉挛的作用。本组病例出血破入第四脑室33例，形成梗阻性脑积水24例，行侧脑室穿刺外引流21例。姚利民等[12]报道在70例自发性脑干出血病例早期行脑室引流效果显著，存活率可达72.86%；方治强等[13]采取脑室外引流辅助腰大池引流治疗脑干出血成功报道。

呼吸机辅助通气治疗是急性自发性脑干出血合并呼吸衰竭患者抢救成功的关键措施，具有其他任何措施不可替代的地位。脑干网状结构中有呼吸中枢包括吸气中枢、呼气中枢、长吸中枢及呼吸调节中枢。脑干出血时，血肿及继发脑水肿致使以上呼吸中枢遭受破坏，出现呼吸节律紊乱甚至呼吸衰竭，极易造成生命危险，此时应立即进行气管插管并呼吸机辅助呼吸。本组病例出现呼吸节律及呼吸频率改变41例，使用呼吸机辅助呼吸28例。当脑干出血患者出现呼吸衰竭征象时应及早气管插管和呼吸机辅助呼吸，不可待呼吸停止时才应用。研究表明机械通气后24h与机械通气前比较血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）等指标明显改善[11，14]。

防治肺部感染、应激性溃疡等严重并发症是高血压脑干出血治疗中的重要内容，直接影响患者预后。出血破坏脑干呼吸中枢、下丘脑、脑干网状上行激活系统等重要结构，意识障碍程度深、呼吸功能障碍、吞咽功能及咳嗽反射严重受损，加之患者大多为中老年人、使用呼吸机、气管插管或气管切开等因素，肺部感染几乎不可避免；故加强呼吸道护理、使用敏感性抗生素及重视营养支持治疗显得尤为重要。应激性溃疡在重症患者中常见，反过来出现应激性溃疡也提示患者病情重、预后差，主要治疗包括制酸、止血、保护胃黏膜。其他并发症还包括肾功能不全、水电解质平衡紊乱、中枢性高热等等。肺部感染、应激性溃疡等严重并发症是脑干出血另一重要死亡原因[15]。

重视后期康复治疗，科学的康复治疗可以减轻患者遗留残疾。脑干出血患者大多存在心理问题，医务人员及家属要多鼓励其树立战胜疾病的信心，要正确认识自己的疾病和遗留障碍，积极配合药物、高压氧、针灸、肢体功能训练等综合治疗，力争取得良好效果。

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