光动力疗法在中、重度痤疮中的应用进展

孙燕丽，何春峰，杜华

（1甘肃中医学院，兰州730000；2甘肃省兰州军区兰州总医院，兰州730050）

痤疮是皮肤科常见病之一，是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于皮脂溢出部位，典型皮损主要表现为：粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等。本病在我国发病率较高，对青少年生理及心理产生了很大的影响。一般认为其发病多与雄激素、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊口角化过度、皮脂腺分泌增加等有关，另外免疫反应、内分泌障碍、刺激性饮食、温度及某些化学因素也参与痤疮的整个病程，还与遗传及心理因素有关[1]。近年来，光动力疗法治疗痤疮取得了一些比较明显的临床效果，并且因其方法简便易行，不良反应小，显示出极大的优势。现将近年来光动力在中重度痤疮中的应用综述如下。

1 光动力疗法的机制

光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）被发现之后，对肿瘤科部分疾病的治疗带来了革命性的改变。早期被用于肿瘤的治疗，近年来成为皮肤科用于治疗痤疮的研究热点之一。光动力反应是在光敏剂和光辐射作用下所导致的依赖于氧化反应的一种组织反应[2]。此反应的发生需要光敏剂、光源和氧三者同时具备[3]。其中，光敏剂尤为关键，其作为PDT的一个主要影响因素，对于PDT的发展起着十分重要作用。

1.1 光敏剂 理想的光敏剂应具备以下的特点：①毒性最小；②异常（靶）组织对光敏剂的吸收比正常组织更快；③能快速从正常组织中清除掉；④可被能穿透靶组织的相应波长的光继发；⑤能产生大量的细胞毒性产物。作为具有光敏性的原卟啉Ⅸ的天然前体，5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid,5-ALA）在光动力疗法治疗痤疮中治疗效果明显，得到广泛的应用[4]。

1.2 光源 光源是PDT的另一个重要影响因素，在应用5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy,5-ALA-PDT）治疗痤疮中有着重要的作用。

1.2.1 以蓝光为光源 早期研究已证实，毛囊皮脂腺单位中的痤疮丙酸杆菌,产生代谢物内源性卟啉（主要为粪卟啉Ⅲ）聚集于细胞膜，可在伍德灯下发出橙红色的荧光而被识别。粪卟啉Ⅲ类似色基，主要吸收波长峰值为415 nm蓝色可见光[5]，被激活为高能量的不稳定卟啉，再与三态氧结合形成不稳定的单态氧，后者与细胞膜上的化合物结合后损伤细胞膜从而导致细菌死亡，达到治疗目的。

1.2.2 以红光为光源 红光（660 nm）比蓝光对卟啉的光动力效应弱，但能更深地穿透组织。实验证实，暴露于低强度660 nm红光下，巨噬细胞会释放一系列细胞因子，刺激纤维原细胞增殖和生长因子合成，因而影响炎症过程、愈合和损伤修复。研究表明，发射红光的氦氖激光能引起细胞膜对钙离子通透性的变化。所以，红光的穿透性和抗炎作用也可以对痤疮的治疗起作用[6]。

1.2.3 其他光源 紫外线在PDT的治疗痤疮中有明确疗效，但除了治疗作用外，可能对皮肤产生一些不良反应，如红斑反应、色素沉着、皮肤光毒性反应和光敏反应及皮肤肿瘤等，因此限制了紫外线对痤疮的治疗。激光光源在PDT的治疗痤疮中因其治疗范围小，多为点状治疗，不能用于重度大面积皮损的治疗而未被广泛使用[6]。

1.3 ALA-PDT治疗痤疮的机制 ALA-PDT治疗痤疮时可有效地抑制皮脂腺的分泌、抑制毛囊口上皮细胞的角质化、杀死毛囊内痤疮病原微生物等3个方面的作用。ALA-PDT对毛囊皮脂腺分泌的抑制作用，原卟啉IX和粪卟啉、尿卟啉等卟啉类化合物都是光敏物质，在一定波长的光照射下，在生物体内发生光化学反应，放出单态氧和其他自由基使细胞损伤、凋亡，被称为光毒性损伤，从而达到治疗某些疾病的目的。研究证明，人的离体毛囊皮脂腺细胞用ALA处理后，产生明显的原卟啉IX（PpIX），皮脂腺周围区域PpIX的表达最明显，亲脂性的PpIX容易在皮脂腺油脂充足的环境中累积，当光照时产生光毒效应，损伤皮脂细胞，从而减少了皮脂腺的分泌[7]。有人研究发现，加入ALA后培养的痤疮丙酸杆菌产生内源性卟啉的数量明显的高于未加入者，采用适当波长的红光照射后，可完全杀灭培养液中的痤疮丙酸杆菌[8]。由此看出光动力疗法在痤疮中治疗具备非常好的应用前景。

2 ALA-PDT在痤疮中的应用

近年来，ALA-PDT在临床中得到了广泛的应用，陈勇军等[9]用3.6%5－氨基酮戊酸散外敷皮损处并用保鲜膜封包，遮光1.5 h后，用红光照射全脸，能量密度126 J/cm2，波长为（633±3）nm，每2周治疗1次，共治疗1～3次。照光过程中患者使用护目镜保护眼睛，术后嘱患者1周内避免阳光直射。对照组单用红光照射，每周1次，共治疗2～6次。结果显示：治疗组32例患者经ALA-PDT治疗后症状明显好转，随着治疗次数增加，疗效逐渐增加，治疗后2周复查总有效率为37.50%，4周后为62.50%，6周后达90.63%；对照组分别为11.11%、25.00%和41.67%。治疗后3个月随访，治疗组总有效率为87.50%，对照组总有效率为33.33%，治疗组病情控制时间明显延长。宋维芳等[10]用5%浓度的ALA胶液，外敷于皮损处，避光封包1.5 h后采用红光照射20 min，需避光48 h，常规使用防晒霜，每10 d治疗1次，痊愈后随即停止治疗，共治疗2～4次。对照组口服异维A酸胶囊，每次10 mg，2次/d，连续服用40 d。在治疗的第10、20、30及40天对2组患者进行疗效比较。治疗组患者经过2～4次治疗后，痊愈25例，显效19例，治疗的第10、20、30及第40天总有效率分别为37.8%、53.3%、88.9%和97.8%；对照组的总有效率分别为13.3%、26.7%、51.1%和77.8%。2组在治疗的第10、20、30及40天比较，治疗组疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。经3个月随访，治疗组25例痊愈患者中，有3例于治疗结束后的第7周开始出现少许炎性丘疹及小脓疱，但未见囊肿和结节，其余患者未出现复发情况；对照组13例痊愈患者于停药的第2周开始即出现程度不同的炎性丘疹粉刺、脓疱，2例患者甚至出现结节和囊肿。樊昕等[11]研究发现：21例中重度痤疮患者经过1～4次ALA-PDT治疗后，痊愈6例，显效14例，总有效率达到95.2%。

这与曹萍等[12]用5%～10%浓度的ALA结合红光治疗中重度痤疮的疗效基本一致。

3 ALA-PDT的优势与不足

光动力疗法是近年来用于治疗中重度痤疮的新型手段，不仅清除率高，并发症少，并有良好的美容效果[13]，优于长期的局部和口服药物治疗。但光动力疗法作为新的治疗方法，患者对其认知度不高,加强护理十分必要[14]。通过治疗前健康宣教、治疗过程中的护理和对治疗后生活方式的正确指导，有助于减轻患者心理压力,提高治疗的舒适度及患者的依从性,从而保证光动力治疗的效果,使患者正确对待疾病，对光动力的治疗有合理的期望值,正确处理光动力治疗后可能的不良反应,避免痤疮可能的诱发因素,减少痤疮的复发[15]。

总之，光动力疗法是一种简单、无创、安全、不良反应少，有发展前景的治疗中重度痤疮的有效方法。但因光敏剂价格昂贵，影响了本疗法的普及应用，可考虑配合其他口服药物（尤其是中药有效成分）联合治疗，加快痤疮皮损消退，能够在相同的痤疮皮损情况下减少使用光动力治疗的次数，同样达到多次应用光动力治疗痤疮的效果，为广大患者带来更多的福音。

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