寻常型天疱疮20例临床分析

夏治华

（浙江省杭州市第三人民医院，杭州310009）

寻常型天疱疮（pe mphigus vulgaris,PV）是天疱疮中最常见、最严重的一型。由于皮质类固醇激素(以下简称激素)或激素联合免疫抑制剂的应用，该病的临床缓解率明显提高，但少数重症PV仍死于慢性消耗、严重感染、消化道出血等并发症，因此临床上应高度重视PV早诊断、早治疗，以降低病死率。为加强对重症PV的认识，笔者回顾分析了我科2008年2月—2010年10月资料完整的20例重症PV病例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 均为本科住院患者，均经组织病理和免疫病理检查确诊。20例中男9例，女11例，男女之比1∶1.22，发病年龄 38～87岁，平均 62.5岁，＜60岁 9例，＞60岁 11例；病史 4 d～20 年，平均 20.8 个月；农民 15 例（75.0%），工人 4 例（20%），其他职业1例。入院时已有18例（90.0%）合并有内科疾病，其中高血压病9例（45.0%），糖尿病5例（25.0%），脂肪肝、胆囊炎、胆结石、寻常型银屑病、肺结核各1例（5.0%），

胆囊息肉2例（10.0%），低蛋白血症6例（30.0%），念珠菌感染、低钠血症、低钾、发热、各1例（5.0%），其中2种以上合并症8例（40%）。

1.1.2 皮肤表现 20例患者躯干部皮肤均见红斑、水疱、大疱，于正常肤色之上可见水疱，部分红斑融合成片，水疱破溃、糜烂、渗出，部分表面形成痂。20例PV中全身皮肤受累者 6例（30.0%），合并黏膜受累 9 例（45.0%），其中口腔黏膜8例（40.0%），咽部 1例。20例 PV 中 11例（55.0%）尼氏征（＋）。首发部位为口腔者 2例（10.0%）、头面8例（40.0%）、躯干 8例（40.0%）、全身 2例（10.0%）。根据 Ikeda等[1]PV 严重程度分类将20例寻常型天疱疮分为重度18例（90.0%），轻度2例（15.0%）。

1.1.3 实验室检查 20例患者中血常规白细胞总数升高8例（40.0%）、中性粒细胞升高6例（30.0%）、血红蛋白降低 1 例（5.0%）、血沉升高 3例（15.0%）、补体 C3下降 1例（5.0%）、血糖升高2例（10.0%）、白蛋白降低7例（35.0%）、谷丙转氨酶升高2例（10.0%）。电解质异常2例（10.0%），乙肝小三阳（乙肝DNA测定＞104）1例（5.0%）。创面分泌物细菌培养金黄色葡萄球菌感染4例（20.0%），4例金黄色葡萄球菌感染中合并外阴奇异变形杆菌1例（10.0%），口腔真菌阳性1例（10.0%）。胸片示双下肺纹理增多2例（10.0%）。

1.2 治疗方法

1.2.1 系统用激素治疗 10例（70.0%）重度PV患者，初始激素量相当于泼尼松60～120 mg/d[1～1.5 mg/（kg·d）]，平均初始激素量为（83.1±14.0）mg/d。如在4～7 d内原糜烂面不干涸或仍有新疱出现，增加原剂量的25%～50%，直至病情获得控制。10例控制皮损的激素平均量为86.4 mg/d。10例平均控制时间10.1 d。

1.2.2 早期应用免疫抑制剂联合系统使用激素治疗 4例（20.0%）重度PV患者，1例环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）针[8 mg/（kg·d），连续2 d静脉滴注，每2周1次]、硫唑嘌呤片（100 mg，2次/d）2例、雷公藤多甙片（10 mg，3次/d）1例，激素平均量为86.4 mg/d，4例平均控制时间10.5 d。

1.2.3 人血丙种球蛋白联合系统使用激素治疗 4例（20.0%）人血丙种球蛋白针用法0.4 g/（kg·d），连续5 d，甲强龙60～80 mg/d[1.5 mg/（kg·d）]。1例合并高血压、激素性糖尿病，口腔溃疡以激素治疗2年未愈，皮肤甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染，治疗合用CTX针[8 mg/（kg·d），连续2 d静脉滴注，每2周1次]治疗7 d后皮损消退，口腔溃疡于15 d后愈合；1例合并乙肝小三阳12 d皮损消退；1例80岁并发肺结核、口腔念珠菌感染治疗3 d后皮损开始干涸，6 d皮损消退。1例71岁入院前已使用甲强龙和甲氨喋呤（methotrexate，MTX）治疗12 d，入院时已合并皮损MRSA及外阴奇异变形杆菌感染，治疗7 d后皮损基本消退。

1.2.4 外用激素治疗 2例（10.0%）轻度PV，均伴高血压病，未系统使用激素治疗，均外用新适确得乳膏；1例82岁，外用PVP-I治疗8 d；1例87岁，口服美满霉素50 mg 2次/d、胸腺肽胶囊10 mg 2次/d，7 d。2例皮损均好转。

1.2.5 其他治疗 20例中4例皮损金黄色葡萄球菌感染，4例金黄色葡萄球菌感染中合并外阴奇异变形杆菌1例，根据药敏试验结果均给予抗菌治疗[头孢唑林、万古霉素（稳可信）、左氧氟沙星、洛美沙星针]，口腔念珠菌感染使用0.9%氯化纳溶液500 mL+制霉菌素片250×104U含漱，3次/d。20例PV患者根据病情积极营养支持及时纠正低白蛋白血症。高血压病及糖尿病均予以积极控制。

2 结果

2.1 临床疗效及不良反应 20例患者出院时皮损均基本愈合16例（80%），全部愈合4例（20%），3例（15.0%）遗留灰黑色色素斑，无新发水疱出现。20例PV中合并黏膜受损9例PV有8例愈合，1例基本愈合。住院过程中出现的不良反应以感染（6例）为主（1例伴发热），7例血糖升高，1例血压波动，2例夜间出现兴奋。血糖升高7例中2例与激素有关，均以人胰岛素控制，随病情控制后，激素减量，逐渐减量胰岛素，直至停用，5例入院前有糖尿病，均用胰岛素控制。1例高血压病入院后血压有波动，调整降压药后血压稳定，8例入院时有高血压病血压无明显波动。1例合并乙肝小三阳治疗前后乙肝DNA测定无明显变化。

2.2 随访 10例（50.0%）皮损于2008—2010年内出现不同程度、不同次数的反复，8例（40.0%）因激素过早停用或不规则使用，2例（10.0%）因激素减量过快，10例中有7例再住院，次数1～4次不等。

3 讨论

本组20例PV患者18例皮损范围广泛，皮损以水疱、糜烂渗出和结痂为主，9例患者黏膜受累，其中口腔黏膜8例发生率66.7%，入院时全身情况差，合并症发生率高，特别是皮肤感染发生率高，部分患者合并两种或两种以上合并症。Kyriakis等[2]通过流行病学调查发现，PV患者皮损发病率与日晒和高温之间存在显著相关性，提示PV在农民中的高发病率与他们长期暴露于高温及日晒的环境有关。

重症PV治疗较棘手，由于广泛水疱及糜烂，蛋白质大量丢失，容易继发皮肤及系统感染并发症，严重导致死亡，治疗成功的关键在于选择足量的激素控制病情，缩短病程，减少不良反应[2]。本组20例中白蛋白降低7例（35.0%，其中1例于住院后降低），局部感染4例（20.0%）。重症PV患者个体差异大，对激素的敏感程度很不一致，考虑到大剂量激素特别是激素冲击治疗的不良反应大以及免疫抑制剂起效慢的特点，早控制病情,避免由于长时间大剂量持续应用激素而引发严重不良反应，笔者认为在早期大剂量激素（剂量相当于泼尼松60～120 mg/d），加强抗感染的同时，加强营养支持及时补充白蛋白，早期联合免疫抑制剂治疗方案，有助于PV的病情得到及早控制，利于病情控制后激素减量，减少不良反应；在激素减量过程中应避免激素的不规则使用，以致病情反复，本组20例PV的病史中有50%因早停用、不规则使用或减量过快激素而出现病情反复病史；对已有的合并症应积极控制，有助于PV的成功治疗。

PV是一种由自身抗体免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）介导的皮肤、黏膜水疱及大疱损害为特征，慢性、复发性、自身免疫性疾病，以表皮内水疱和棘层松解为特征[3]。其IgG 抗体，有 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚型。Bhol等[4]PV 的致病性抗体为IgG4，PV的发病是一个复杂过程，以体液免疫为主。大剂量人丙种球蛋白能有助于迅速清除致病性抗体、抑制免疫反应和较少的不良反应[5]。20例中有4例联合人丙种球蛋白治疗能即时控制，减少激素不良反应，尤其适用重症PV患者。因人丙种球蛋白价格昂贵，建议用于重症、用大剂量激素免疫抑制剂难控制、有其他存在不利于使用激素并发症的PV。

［1］Ikeda S,Imamura S,Hashimoto I,et al.History of the establishment and revision of diagnostic criteria,severity index andtherapeutic guidelines for pemphigus in Japan[J].Arch Dermatol Res,2003,295:S12-16.

［2］ Kyriakis KP,Vareltzidis AG,Tosca AD.Environmental factors influencing the biologic behavior of patterns of pemphigus vulgaris:epidemiologic approach[J].Int J Dermatol,1995,34:181-185.

［3］ Torzecka JD,Narbutt J,Sysa-Jedrzejowska A,et al.Detection of pemphigus autoantibodies by IIF and ELISA tests in patients with pemphigus vulgaris and foliaceus and in healthy relatives[J].Med Sci Monit,2003,9:CR528-533.

［4］Bhol K,Mohimen A,Ahmed AR.Correlation of subclasses of IgG with disease activity in pemphigus vulgaris[J].Dermatol,1994,1:85-89.

［5］ Aoyama Y.What's new in i.v.immunoglobulin therapy and pemphigus:high-dose i.v.immunoglobulin therapy and its mode of action for treatment of pemphigus[J].J Dermatol,2010,37:239-245.