下颌中位近中水平阻生智齿拔除856例临床分析

王天文李文超

(1.赤峰市喀喇沁旗旗医院 口腔科,内蒙古 赤峰024000；2.赤峰学院附属医院 口腔颌面外科，内蒙古 赤峰024000)

下颌阻生智齿的拔除是口腔科门诊较常见的手术操作,特别是中位近中水平阻生牙多见。由于阻生智齿牙根变异较大，手术视野小，操作难度高，所以拔除手术存在着一定风险，采用正确的拔除方式是手术成功及减少并发症的关键。笔者将近5年来的临床资料进行统计分析，对下颌中位近中水平阻生智齿拔除术中的危险因素及防范措施进行总结。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2008-2013就诊的下颌中位近中水平阻生智齿病例648例，共856颗牙齿，其中男378例；女270例。阻生牙纳入标准：以X光检查为准,按Pell and Gregory的方法分类：中位阻生(position B)指牙冠的顶点低于咬合平面，高于第二磨牙的牙颈线[1]。

1.2 手术方法

所有病例无急性炎症，无拔牙禁忌症。

手术前结合X片和临床检查判断阻生牙的颊舌侧以及与近中邻牙的位置关系用以确定手术入路。使用1%的碘伏进行口腔内常规消毒，采用 2%的利多卡因进行手术侧下牙槽神经阻滞麻醉，碧蓝麻局部粘膜浸润麻醉。562例采用单纯远中切口，86例采用远中切口加近中颊侧垂直切口，切开牙龈牙槽粘膜和粘骨膜，颊侧翻瓣，暴露骨面及阻生牙牙冠，如骨阻力较大，去除部分骨，使阻生牙牙冠至少暴露1／2，然后采用高速涡轮手机裂钻磨除法和牙挺挺出法进行拔牙操作。完全去除邻牙阻力后拔除阻生牙，清理牙槽窝，复位牙槽骨，视切口情况进行缝合，一般只缝合远中切口。术后常规口服抗生素罗红霉素 0.25g，每日 2次，奥硝唑0.5g，每日2次，3-5d。肿胀疼痛持续加重者改用克林霉素磷酸酯0.9g加入0.9%生理盐水250ml静滴，每日1次，3-5d。

1.3 评价指标

（1）手术时间∶从手术切开开始至创口缝合结束。

（2）牙龈撕裂∶手术切口以外的牙龈裂开。

（3）舌侧骨壁骨折∶因牙根与舌侧骨板粘连，拔牙时智齿舌侧骨壁断裂或取出。

（4）术后疼痛评价方法[2]∶术后24 h评价疼痛，0分-无痛;1分-轻微疼痛;2分-中度疼痛;3分-严重疼痛。

（5）张口度评定：测量术前及术后48小时张口度（上下中切牙切缘间距离mm）。Ⅰ度张口受限：20-30mm；Ⅱ度张口受限：10-20mm；Ⅲ度张口受限：〈10 mm。

（6）面部肿胀率评定[3]∶(术后48 h患侧耳垂下至颏部正中距离/术前患侧耳垂下至颏部正中距离-1)×100%。

（7）术后出血标准：拔牙1h纱布吐出后，拔牙创仍有鲜血流出。

（8）干槽症诊断标准[4]∶①拔牙后2-3天有剧烈疼，并可向耳颞部或头顶部放射；②牙槽窝内空虚；③口腔内腐臭味强烈。

2 结果

大部分阻生智齿拔除在15min内完成，部分难度较大的阻生齿在30min内完成。术中发生牙龈撕裂8例（1.23%）；舌侧骨壁骨折2例（0.31%），术后中度疼痛132例（15.42%），严重疼痛42例（4.91%）。Ⅰ度张口受限168例（25.93%），Ⅱ度张口受限36例（5.56%）；面部肿胀125例（14.61%），术后出血2例（0.31%），干槽症2例（0.31%）。无其它严重并发症发生。

3 讨论

3.1 选择最佳手术方案

由于阻生智齿牙根变异较大，手术视野小，操作难度高，采用正确的拔除方式是手术成功及减少并发症的关键，首先根据临床检查及 X线片分析阻生智齿的拔除阻力，制定出创伤最小、效率最高的手术方案。阻力小、骨密度低、单根者可直接采用挺拔法；阻力大、骨密度高、多根者多采用增隙法、去骨法、磨开法、横断法以及联合法等方式拔除；也可用微动力系统辅助拔除阻生智齿。微动力系统转速可调，机头角度多样，去骨量和分牙位置较精确，损伤小，时间短。

3.2 降低危险因素

下颌中位近中水平阻生智齿拔除存在着一定风险，多数患者阻生智齿离下牙槽神经管较近，所以术中首选创伤小、震动低的方法，需要用高速涡轮手机裂钻截冠时要掌握好角度，尽可能做到少用或不用敲击的力量，若角度掌握不好，留下大部分牙冠，牙根仍存在较大的骨阻力，这样既增加了拔牙难度，同时损伤下牙槽神经管及其它并发症的机会也会增多。所以用高速涡轮手机裂钻截冠时掌握好的角度很重要。

3.3 手术并发症及防治对策

3.3.1 牙龈撕裂

多因牙龈分离不彻底；使用牙挺动作幅度过大所致，本组病例所出现的牙龈撕裂主要因为牙龈分离不彻所致。因此，拔牙时应做全层瓣翻开，附加垂直切口长度足够，这样可避牙龈撕裂。

3.3.2 舌侧骨壁骨折

常因施加力量过大和/或舌侧骨壁较薄所致。本组病例所出现的舌侧骨壁骨折主要是舌侧骨壁较薄倒致。所以术中要查看舌侧骨板厚度，牙挺挺牙时避免使用暴力，必要时用高速涡轮手机裂钻去除部分舌侧骨板。

3.3.3 面部肿胀及张口受限

多因手术后创伤较大所致，此类患者一般5-7日后自然恢复，可在48小时内给予冷敷，48小时后热敷，同时口服抗生素预防感染。部分患者可因手术后感染导致，此类患者应及时静脉滴注抗生素，定期到医院复诊，避免感染扩散。本组病例所出现的面部肿胀及张口受限均为手术后创伤所致，患者在5日后均恢复正常。

3.3.4 术后出血及干槽症

拔牙后出血主要因为牙槽窝内存在炎性肉芽组织；牙槽内小血管破裂导致，此类患者及时刮除牙槽窝内的炎性肉芽组织，必要时牙槽窝内放置止血药物后可止血。本组病例所出现的术后出血主要是患者牙槽窝内存在炎性肉芽组织导致，经过刮治后再无出血。干槽症的发生主要因为患者未遵医嘱，术后漱口之血凝块脱落和/或手术时间过长，创伤较大所致，其处理方法是局部麻醉下刮治牙槽窝，0.9%生理盐水冲洗后，碘仿纱条填塞牙槽窝，5日后换药，直至患者疼痛症状消失。本组病例所出现的干槽症经过恰当的治疗恢复良好。

［1］Gomes AC,Vasconcelos BC,de Oliveira e Silva ED,et al. Lingual nerve damage after mandibular third mo-lar surgery∶a randomized clinical trial[J].J Oral Maxillofac Surg,2005，63(10)∶1443-1446.

［2］BamgboseBO,Akinwande JA,Adeyemo WL,et al.Effects of coadministered dexamethasone and diclofen-ac potassium on pain,swelling and trismus following third molar surgery[J].Head Face Med,2005，1(1)∶11.

［3］李文超,阮宁.两种方法在下颌水平阻生牙拔除中的比较[J].华西口腔医学杂志,2010，1(28)∶71-73.

［4］张志愿.口腔颌面外科学[M].7版.北京∶人民卫生出版社,2012：132-134.