结核病管理模式的实施方法研究

周林 薛晓 王芳 刘二勇 成诗明 王黎霞 万利亚

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病。据世界卫生组织2010年的结核病控制报告［1］显示，2009年全球新发结核病患者940万例，全球共有结核病患者1400万例，2009年170万例死于结核病。结核病患者的管理是现代结核病控制策略中的一项重要内容，结核病患者治疗成功的关键在于合理的化疗方案及有效的治疗管理，及改善患者的治疗依从性，最终达到控制结核病的目的。自从抗结核药物问世后，结核病的治疗进入了一个崭新的化疗时代，结核病患者的管理成为获得化疗成功的关键。笔者旨在对不同国家的结核病控制管理策略进行分析，为我国的结核病控制管理政策的制订提供参考。

资料和方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：（1）明确提及结核病患者管理策略的文献。（2）研究类型包括综述、观察性研究、实验性研究、政策性文件。排除标准：信息不完整或不清晰。

二、检索资源

中文数据库：CHKD中国医院知识仓库（http：／／www.chkd.cnki.net／）、万方数据资源系统（http：／／www.wanfangdata.com.cn／）。

外文数据库：PubMed（http：／／www.ncbi.nlm.nih.gov／pubmed／）。

卫生机构网站：世界卫生组织（http：／／www.who.int／en／），美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 （http：／／www.cdc.gov／），中华人民共和国卫生部（http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／／business／htmlfiles／wsb／index.htm），中国疾病预防控制中心（http：／／www.chinacdc.cn／）。

其他资源：搜索引擎 Google Scholar（http：／／scholar.google.com／）。

三、检索策略

年份限定在2001—2010年，语言类型：中文、英文。中文检索词包括结核病、控制、管理、策略。英文检索词包括tuberculosis、management、control、strategy、policy等。用and或or连接各个检索词，结合各库的特点和要求分别制定相应的检索式。

四、文章筛选

共检索384条记录，按照文章的纳入与排除标准进行筛选，最终纳入25篇文献。其中结核病立法相关文献3篇，涉及6个制定了结核病防治相关法规的国家，直接面视下的督导化疗（DOT）相关文献14篇，公立机构－私立机构合作策略（public-private mix，PPM）相关文献8篇（表1）。从结核病防治立法、DOT、PPM 3个方面对不同国家结核病患者的管理模式进行分析。

结 果

一、结核病防治立法

结核病作为威胁各国人民健康的重大公共卫生问题之一，为有效解决结核病防治问题，对结核病防治进行专门立法，明确政府责任、结核病患者权利、义务、主要防治措施等，以国家强制力保障结核病防治的有力开展。3篇结核病立法相关文献共涉及6个制定了结核病防治相关法规的国家。

表1 检索文献描述

1.中国：1989年颁布的《传染病防治法》将结核病列入法定传染病进行管理，1991年卫生部发布《结核病防治管理办法》，该管理办法中明确规定对结核病患者实施归口管理。2004年重新修订的《传染病防治法》正式将肺结核与艾滋病、血吸虫病、病毒性肝炎等列为乙类传染病管理。中国目前结核病防治主要依据《传染病防治法》［2］。

2.俄罗斯：俄罗斯于2003年颁布了《俄罗斯防止结核病扩散法》。该法律的突出特点是规定了结核病患者和因结核病被观察者的权利和义务，该法确定结核病患者或被观察者享有受医务工作者尊重和人文关怀的权利，社会对该人群有援助的义务；在结核病患者因病离岗（解职）期间，按照俄罗斯联邦法律发给其社会保险补助金等，法律规定对于不服从治疗的患者采取拘禁措施，警察和医生均有权利执行对患者的拘禁［2－3］。

3.日本：日本于1951年制定了《结核病控制法》。该法律自实施后经过多次修订。该法律明确规定了结核病防治是政府和医疗机构的责任以及在不同情况下政府对结核病费用的负担比例，如1961年修订的《结核病控制法》将政府承担传染性结核病患者的治疗费用比例由50%提高到100%。该法律还明确规定首诊医生在发现结核病患者后必须向公共卫生中心报告；规定了对结核病患者实施的强制性管理措施；明确保护感染者和患者的人权，确定非歧视性原则和保护原则等。随着日本结核病疫情的下降，2007年，《结核病控制法》纳入到《传染病防治法》中［2，4］。

二、直接面视下的督导化疗

DOT是现代结核病控制策略（DOTS）五要素之一，被WHO推荐为最好的患者管理方式，对患者实施DOT一方面能提高患者的依从性，另一方面能够及时发现和处理治疗过程中的不良反应［5］。到2005年全球有187个国家和地区采用DOTS管理患者［6］，1995—2011年，全球5500万例结核病患者接受 DOTS管理［7］。

中国对结核病患者的管理采取以不住院治疗为主的方式，对结核病患者的管理包括全程督导管理、强化期督导管理、全程管理、自服药4种方式。1992年，世行贷款中国结核病控制项目（世行项目）开始在13个省（自治区、直辖市）实施，推行 WHO推荐的医务人员面视下的短程督导化疗方式。梅月志［8］报道，实施世行项目10年，在采取DOT后，初治涂阳患者治愈率由93.8%升至96.8%，复治涂阳肺结核患者治愈率由81.8%升至91.1%。纽约的研究经验证明，DOT使耐药结核病的发病率下降93%［9］。在西班牙，对那些可能对治疗不依从的人群如吸毒、流浪、移民、无家可归的人群推荐采用DOT，研究结果显示采用DOT患者75.2%完成治疗，自服药患者仅26.7%完成治疗，证明与自服药相比，DOT能明显提高患者的依从性（P＜0.001）［10］。

WHO推行的是医务人员直接面视下的短程化疗，然而在一些卫生资源匮乏的地区，医务人员DOT的实施受到了限制。许多国家的经验证明通过开展家庭督导、社区督导都能取得很好的效果，家庭督导、社区督导即通过选择患者的配偶或其他家庭成员作为督导员督导患者服药。坦桑尼亚的研究显示，选择社区督导与医务人员DOT对照，患者治疗成功率分别是81%、72%（P＜0.001），涂阳肺结核患者治愈率分别是73%、72%（P＝0.62）［11］，社区督导能够取得与医务人员DOT相同的效果。尼泊尔的一篇文献研究地区为山区，卫生资源有限，交通不便，通过开展家庭督导和社区督导，结核病患者的治愈率均超过了85%的结核病控制目标［12］，家庭督导和社区督导被认为是一种非常适合山区的患者管理模式。

三、PPM策略

WHO调查发现，大多数结核病高负担国家中结核病首诊场所在私人诊所，然而多数患者在私人诊所得不到规范化的督导治疗而产生耐药。因此WHO于2002年提出了PPM策略，即PPM-DOTS，并在肯尼亚、印度、越南等国家开始实施，该策略将私人诊所纳入国家结核病防治规划，使DOTS各方面的质量都大大提高。至2009年全球有15个国家，实施了PPM-DOTS项目［13］。

PPM的合作形式多样，不仅仅局限于公立机构与私立机构合作，经过不同国家的探索其范围已经逐渐扩大，包括公立－公立机构合作，公立－私立机构合作，公立－非政府组织合作，私立－非政府组织合作。尼泊尔通过开展私人开业医生－非政府组织－结核病防治机构（NTP）三方合作的PPM，3年研究发现，治疗成功率超过90%，患者丢失率低于1%，研究地区涂阳肺结核患者发现率从54／10万上升至102／10万，PPM 提高了患者报告率和患者治愈率［14］。在孟加拉国，全国有75%的人口都在农村地区，接受最多的医疗服务都来自于村医，然而村医医疗水平有限，可能会造成疾病诊断延迟及药物的不合理使用。基于此达米恩基金会在孟加拉国开展PPM，将村医纳入到国家的结核病防治规划中，通过对村医进行培训，由村医负责患者的转诊，负责患者的督导治疗。PPM合作期间，患者的治疗成功率达到了90%，依从性达到了98%［15］。另外2篇文献来自于印度，最新监测系统的数据显示，在PPM策略下，患者报告率提高了12%，治愈率超过了85%的目标。印度政府新修订的《国家结核病防治规划（RNTCP）》发布了相关的指南来指导政府组织与非政府组织、私立机构的合作活动。截止到2007年12月，RNTCP已经和2946个非政府组织及17695名私人开业医生进行了合作［16］。在中国PPM的主要形式还是公立－公立合作，即医疗机构与结防机构之间的合作（即“医防合作”）。2010年全国第五次结核病流行病学调查报告（简称“流调”）发现，结核病患者的首诊机构以医疗机构为主，首诊单位为综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他医疗单位就诊的比例为93.1%，首诊单位为结防机构的仅占6.9%［17］。福建省开展的医防合作的模式为机构间建立协调小组，实施例会制度；专人负责收集医院结核病信息；结防机构培训医院的医生，保证医院药品供应、定期督导，开展患者追踪；机构间双向转诊制度；建立和规范门诊患者接诊和转诊程序。福建省医防合作模式也取得良好的效果，项目实施后，门诊治疗和住院治疗的患者规则用药率达到了90%，初治涂阳患者的治愈率达到了89.8%［18］。

讨 论

一、立法保障我国的结核病控制工作

许多国家都有专门的立法来保障结核病控制工作，此外，在法律内容上，明确政府与医疗机构的责任，包括加大经费投入，为患者减免医疗费用；明确患者的权利和义务，尤其对耐药结核病患者，国外的法律对于那些不服从治疗的患者都有明确规定采取强制性措施，同时切实保护患者的公民健康权，为患者的隐私保密，为患者提供医疗救助等。中国结核病的管理主要依据《传染病防治法》，而作为目前三大传染病的其他2种传染病——艾滋病和血吸虫病，国家出台了《艾滋病防治条例》及《血吸虫防治条例》，尚没有针对结核病的专项法律法规，国家应尽快出台结核病防治的专项法规，为我国的结核病控制工作提供强有力的法律保障。

二、因地制宜的选择督导化疗的方式管理结核病患者

医务人员直接面视下的督导化疗是DOTS策略五要素之一，是WHO向全世界推荐的结核病患者管理方式。DOT可以提高患者依从性，降低中断治疗率，防止耐药结核病的产生。督导员可以由医生、社区居民、家庭成员来担任。在一些经济欠发达、人力资源有限的地区，与医务人员督导相比，社区督导和家庭督导可以发挥重要的作用。社区督导和家庭督导一方面减少了患者到医疗机构的交通费及食宿费等，另一方面社区人员生活在结核病患者身边，患者更容易与其交流，减少了患者自身的耻辱感，提高了患者的依从性。总之，不论采取哪种督导方式，要确保患者按时服用每剂药物，只有这样才能达到治愈结核病患者的目标。

三、加强医防合作

2000年中国全国流行病学抽样调查发现，结核病患者出现症状后多首选综合医疗机构就诊，但非结防机构肺结核患者的转诊率只有13%。严非等［19］在福建、河南、辽宁和新疆四省（自治区）进行的调查显示，70%～80%的结核病疑似患者没有被转诊到结防机构。结核病患者在非专业的机构不能得到科学合理的治疗，通常会造成延误治疗，甚至造成耐药的产生，因此，通过开展医防合作，加强患者的转诊、追踪在控制结核病方面至关重要。目前中国开展医防合作的主要方式，是通过建立领导协调机制，开展培训，包括对医生、结防人员的培训，加强督导，建立报病奖励制度等措施来实现的。总之，结核病的防治工作不仅仅是结防机构一家的责任，而是多部门的责任，医疗机构应与结防机构齐心协力，共同开展好医防合作，只有这样才能达到传染病的“高发现率，高治愈率”的目标［20－26］。

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