结核病死亡相关监测系统的比较研究

陈伟 胡嘉 成诗明

结核病死亡率是评价结核病防治工作成效的重要指标［1-5］。目前我国与结核病死亡评价有关的监测系统主要有：全国疾病监测系统、疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统。分析比较上述3个监测系统在结核病死亡监测方面的特点，对于选定结核病死亡监测资料来源，预测评价结核病死亡具有重要意义。本研究从监测目的、覆盖人群、信息收集、死亡判定、数据分析与利用、质量控制等方面对3个监测系统进行了比较，并对各系统所收集的结核病死亡数据差异及原因进行了分析。

材料和方法

一、资料来源

（一）结核病死亡监测系统的评价步骤

1．电子文献数据库：检索的数据库包括：Medline、Springer数据库、Elsevier数据库、ProQuest学位全文数据库、CNKI数字图书馆、万方电子期刊、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中华医学会期刊、Nature电子刊等13个数据库系统。检索时间为1995年1月1日至2010年12月31日。

2．网站：检索的网站主要包括世界卫生组织、美国疾病预防控制中心、美国国立卫生研究院、美国医学会、英国国家卫生服务部、中华人民共和国卫生部、中国疾病预防控制中心等13个主要网站。使用Google、百度常用的搜索引擎进行文献检索。

3．内部出版物：中国疾病预防控制中心2005年至今出版的与结核病死亡监测相关的内部出版物，如全国疾病监测系统死因监测数据集、中国法定传染病发病和死亡分析报告、结核病监测年度分析报告等。

4．知情人访谈资料：对中国疾病预防控制中心、江西省疾病预防控制中心负责疾病监测系统设计和建设的业务骨干进行了深入访谈，了解我国结核病死亡相关监测系统的设计、分布部署、信息报告、质量控制和系统间的关联等。

（二）结核病死亡监测系统报告死亡数据的比较

1．全国：2008年全国疾病监测系统（161个监测点）和结核病管理信息系统［相同县（区）］的结核病死亡监测数据。

2．典型调查：2008年北京市东城区和辽宁省阜新县全国疾病监测系统、疾病监测信息报告管理系统、结核病管理信息系统登记报告的结核病死亡个案。

二、分析方法

综合文献综述和知情人访谈资料，从监测目的、监测人群和覆盖范围、信息采集流程、结核病死亡判定依据、数据分析利用方式及质量控制等6个方面进行描述，比较全国疾病监测系统、疾病监测信息报告管理系统、结核病管理信息系统间在结核病死亡监测方面的差异和优劣。

比较全国疾病监测系统和结核病管理信息系统在161个监测点结核病死亡率、死亡率分布，以及2个县（区）在结核病死亡登记报告个案方面的差异。

结 果

一、结核病死亡监测三大系统的比较

全国疾病监测系统（National Disease Surveillance Points System，DSPs）是以全人群死因监测为目的，覆盖全国有代表性的161个县（区），监测全人群全死因死亡情况。全国疾病监测系统报告的死亡个案包括医院死亡、家庭死亡、其他场所发生的死亡和非正常死亡。医疗机构死亡的患者由临床医生诊断死因并负责填写《死亡证明书》；家庭死亡、其他场所死亡及非正常死亡由乡村医生或社区医生入户调查确定死因并填写《死亡证明书》；疾病预防控制机构（简称“疾控机构”）医生根据《死亡证明书》结果，按照国际疾病及死因分类标准［the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision（ICD-10）］进行编码并负责上报。该监测系统死亡报告资料包括医疗、公安、殡葬等机构，获取死亡数据途径多。全国疾病监测系统每3年开展一次系统漏报调查，对收集的数据质量开展有效性评价。该系统收集的死亡监测数据省级以月报、季报和年报形式公布死亡监测分析结果并反馈给同级卫生行政部门，国家以出版的死因数据集和内部年度分析报告的形式发布反馈监测结果。

疾病监测信息报告管理系统（Disease Surveillance Information Management System，DSIMs）主要以监测法定传染病报告的发病和死亡为目的，覆盖全国所有的医疗卫生机构。各级各类医疗卫生机构发现在医院就诊期间或者住院期间发生报告的传染病死亡患者，要将上报的传染病报告卡进行订正并负责报告。该系统报告的传染病死亡仅反映医院报告传染病患者的死亡情况，对于在家中或其他场所发生的传染病死亡患者未纳入。此外，该系统仅在传报卡中记录了传染病患者的死亡时间，未明确根本死因，也未要求按照ICD-10进行编码，因此，无法对该系统收集的传染病死亡患者监测数据的有效性进行评价。

结核病管理信息系统（Tuberculosis Management Information System，TBMIs）主要监测结防系统治疗管理队列人群治疗期间结核病患者的死亡情况，该系统覆盖全国所有的结核病防治机构（简称“结防机构”）和部分结核病专科医院。县（区）级结防机构和定点医院负责收集确诊在治的结核病患者治疗管理期间的死亡信息，因此，监测的死亡患者为治疗的队列人群在治疗管理期间发生的死亡情况，不包括治疗期间未监测到的死亡、疗程结束后的死亡等。该系统记录的死亡未明确根本死因，也未按照ICD-10为标准进行编码，无法对系统数据的有效性进行评价。

通过综合比较分析，全国疾病监测系统在结核病死亡监测方面要优于疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统（表1，2）。

二、全国疾病监测系统和结核病管理信息系统结核病死亡率分析

（一）监测系统结核病死亡率比较

2008年全国疾病监测系统161个监测点共报告肺结核死亡患者2335例，肺结核死亡率3．11／10万，死亡率中位数为2．53／10万；结核病管理信息系统相同县（区）共登记肺结核死亡患者232例，肺结核死亡率为0．31／10万，中位数为0．00／10万。

（二）监测系统结核病死亡率地区分布比较

2008年全国疾病监测系统中5个监测点肺结核死亡患者报告数为0，而结核病管理信息系统中有83个点患者报告数为0（表3）。两大系统仅有7个县（区）报告的肺结核死亡患者数一致，分别是西藏拉萨市城关区（西部城市）、浙江遂昌县（东部农村）、江西南昌东湖区（中部城市）、山西平定县（中部农村）、山西朔州朔城区 （中部城市）、内蒙古苏尼特右旗 （西部农村）、青海西宁城中区（西部城市），其中后4个监测点监测死亡率为0。

表1 各类比较项目在3个结核病死亡相关的监测系统中的情况

表2 不同结核病死亡相关监测系统的优势和劣势

表3 城市与农村不同区域2008年肺结核死亡率为0的监测点分布

（三）三大监测系统死亡个案的比较分析

2008年全国疾病监测系统中北京市东城区共登记肺结核死亡患者9例；疾病监测信息报告管理系统报告1例；结核病管理信息系统无死亡患者报告。其中疾病监测信息报告管理系统报告的死亡患者“李FK”在全国疾病监测系统也有报告。

2008年全国疾病监测系统中阜新县共报告肺结核死亡患者10例，而疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统均只报告2例死亡患者（2个系统报告的死亡患者均为“杨LD、黄SC”）。但是疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统中报告的这2例患者在全国疾病监测系统中却未登记。

讨 论

全国疾病监测系统是以死因监测为目的的监测系统，能全面纳入死亡患者，利用全国疾病监测系统监测的死因资料代表性较好［6］。全国疾病监测系统使用统一的国际编码ICD-10对根本死因进行编码，有利于我国与其他国家进行结核病死亡率之间的分析比较。全国疾病监测系统定期开展漏报调查，有利于评价监测系统的有效性，及时发现工作中的薄弱环节［7］。尽管疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统均是覆盖全人口的疾病监测系统，但是疾病监测信息报告管理系统仅显示报告的肺结核患者是否死亡，而不知道该患者是死于结核病还是其他疾病，因此，死亡监测资料的可利用性不高。

结核病管理信息系统仅登记结防机构治疗管理的结核病在治疗期间的死亡患者，而未纳入管理的患者、丢失的患者、以及疗程结束后的死亡患者未纳入登记。由于该监测系统以患者登记和评价治疗管理结局为目的，且未利用ICD-10进行死因编码，监测结果不利于和其他系统或国家间数据进行比较。也有研究显示，在发达国家，结核病防治规划监测系统收集的结核病死亡患者甚至优于生命登记系统，一致率达到90%以上［8］；生命登记系统能直观反映某地区疾病死因分布，但在患者诊断和管理方面信息不详细，而结核病管理信息系统能详细记录患者的诊疗信息。但将来若要利用结核病管理系统评价结核病死亡，首先要在结核病管理信息系统中推行使用根本死因判定，并采用ICD-10对结核病死因进行编码；其次要建立与全国疾病监测系统或生命登记系统的链接实现信息共享；最后要加强结核病治疗期间的归口管理工作，尽可能多地发现和治疗管理结核病患者，在无漏诊和过诊的情况下，结核病管理信息系统和生命登记系统监测的结核病死亡患者会逐步达到一致。

本研究中仅7个县（区）全国疾病监测系统和结核病管理信息系统之间死亡率一致，但是有4个县（区）2个系统的死亡率均为0，分布在中西部结核病高发地区。监测系统的效率可能同当地卫生经济发展因素、社会因素、居民收入水平相关，因此要进一步提高结核病管理信息系统在结核病死亡监测方面的效率［9-11］。

全国疾病监测系统是以死因诊断和登记为目的的监测系统，在系统设计和实施情况等方面代表性较好，报告的结核病死亡率远高于结核病管理系统，在结核病死亡监测方面的代表性要优于其他2个监测系统。尽管全国疾病监测系统捕获结核病死亡患者的能力远优于其他系统，但也可能存在过诊情况，尤其在我国农村地区，80%死亡患者发生在家中［8］，入户调查结果可能会受到疾病诊断、家属文化程度、生前疾病症状等因素的影响，从而造成过诊；再者，全国疾病监测系统作为抽样监测系统，尽管采用分层整群抽样方法，可能仍存在抽样误差。

总之，由于全国疾病监测系统已经建立一套完备的死因监测工作流程，采取分层整群抽样方法确定监测点，在死因资料收集、诊断、报告、质量控制等方面要优于疾病监测信息报告管理系统和结核病管理信息系统。通过既往监测数据比较分析可知，全国疾病监测系统捕获的结核病死亡患者数要远多于结核病管理信息系统和疾病监测信息报告管理系统，而且该系统定期开展数据质量控制和评估。因此，在评价结核病死亡率方面，全国疾病监测系统要优于结核病管理信息报告系统和疾病监测信息报告管理系统。未来的趋势是将各个监测系统的资源进行整合和拓展，在全国范围内建立一个覆盖全人群的记录居民从出生、升学、结婚、死亡等整个生命重要事件的生命登记系统。

本研究以文献综述和既往资料分析和应用为基础，未开展死因现场调查，要客观评价结核病死亡相关监测系统监测数据间的差异，需要在未来研究中深入开展现场调查分析。而系统中存在的过诊、漏诊及错分也均需要通过现场死因推断量表及既往患者的历史记录来进行综合判定［12-14］。

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