湖南省农村结核病对家庭经济影响的研究

范江静 白丽琼 肖水源 徐慧兰 陈有芳 唐益 万燕萍 谭振 肖涛

结核病是一种慢性呼吸道传染病，是一种贫困性疾病，也是一种社会性疾病，目前已成为全球最受关注的重大公共卫生问题之一。湖南省为全国结核病高疫情区，2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查显示：湖南省活动性肺结核患病率310／10万，涂阳肺结核患病率107／10万，结核病死亡率15／10万［1］。虽然我国政府为结核病患者提供了免费诊断和治疗的基本费用，但患者及家庭还需自费支付辅助检查治疗费用，严非等［2］对农村肺结核患者的费用负担分析表明，政府减免的费用不足患者实际支出医疗费用的20%，且患者实际支出医疗费用占家庭年总支出的13%～40%。为探讨减轻患者医疗费用带来的家庭经济负担的有效途径，本研究调查分析了罹患结核病对患者家庭经济产生的影响。

对象和方法

一、研究方法

（一）研究现场

采取分层随机整群抽样方法，分别在湖南省国家级、省级扶贫重点县和非扶贫县各随机抽2个县作为研究现场，以年龄≥15岁，自2005年7—9月至6个抽样县（区）结核病防治所接受诊治的连续活动性肺结核患者作为调查对象，采用自制的结核病社会经济学调查问卷，在知情同意下，分别在确诊时和疗程结束后2次入户访谈，收集患者病后医疗费用以及患病前、后1年家庭经济收入、支出等相关资料和信息。6个抽样县（区）分别为安化县、平江县、石门县、永定区以及邵东县和湘潭县。

（二）样本量的估算

以患者因病卧床为失能依据。前期研究表明，有22．5%的活动性肺结核患者发病后因病卧床［3］，按照样本计算公式：N＝1．962×P（1-P）／D2；N 为样本含量，P为肺结核患者因病卧床的比例，D为容许误差；设容许误差D＝0．2P，得出N＝345。预设15%的失访和不应答，即至少需要397例确诊的连续肺结核患者样本。

患者排除标准：患者诊断参照《中国结核病防治规划实施工作指南（2002年版）》［4］中的诊断标准和相关定义。排除标准：（1）不能进行正常交流者；（2）肺结核可疑症状出现达到6个月及以上者；（3）合并或并发其他急、慢性严重疾患者；（4）讲明调查目的和意义后，不愿意参加者。

（三）纳入患者的基本情况

本研究共纳入患者354例，＜30岁78例，30～岁121例，45～岁89例，60～岁66例。平均受正规教育中位年限为9年（0～16年），初中占47．2%（167／354），小学占32．8%（116／354），高中及以上占11．9%（42／354），不识字或识字少者（识字少于150个者）占8．2%（29／354）。职业构成中，从事农业生产（包括农业、林业、手工业和畜牧养殖业）者占57．6%（204／354），农民外出务工者占26．6%（94／354），从事批发零售（批零）、餐饮和运输等商业和服务业者占10．2%（36／354），学生、无业或家务等其他人员占5．6%（20／354）。在2005年，绝大多数结核病患者没有任何医疗保障，以自费为主，占89．5%（317／354）；参 加 新 型 农 村 合 作 医 疗 者 占 6．2%（22／354）；参加医疗保险者占3．1%（11／354）；其他占1．1%（4／354）。性别、年龄和县（区）分布见表1。

表1 不同性别和样本县（区）调查患者的年龄构成

（四）相关定义和计算方法

1．家庭年经济收入：主要指农村居民通过各种来源所获得的全部实际现金收入（如粮食、蔬菜等自家消耗而没有变成现金的部分不计算在内），家庭年经济收入渠道被定为以下3类：（1）经营性收入，包括农业、林业、手工业和畜牧养殖业、批零贸易或餐饮业等收入总和；（2）工资性收入，主要指在外务工或在当地企业所得收入总和；（3）其他收入，包括子女赡养和人情收入等总和。

2．家庭经济支出：支出项目定为以下4类：（1）生活开支，包括食品、衣着、日用品、住房修缮、水电及燃料、添置家电、人情支出、吸烟、喝酒等开支总和；（2）生产资料开支，包括农药化肥、种子饲料、农具添置、农业税款、集资等开支总和；（3）文化、教育及娱乐和通讯开支，包括学费、培训费、添置娱乐文化用品、手机、电话及话费等开支总和；（4）医疗保健服务开支，包括家庭所有成员1年内因病诊治和预防保健费用开支总和。

3．家庭经济收入损失：由于经济收入受物价上涨和时间贴现等因素影响，家庭经济收入损失量需要引入调整系数。收入调整系数指：发病年当地居民人均纯收入／发病前1年当地居民例均纯收入。该调整系数＜1，说明当年当地居民人均纯收入低于上1年；调整系数＝1，则当年当地居民人均纯收入与上1年一致；调整系数＞1，则当年当地居民人均纯收入高于上1年。

调整后的收入＝当年实际收入×收入调整系数

家庭经济收入变化（损失或增加）量＝患病前1年家庭纯经济收入×收入调整系数-患病当年家庭经济收入；正数表示量减少，负数表示量增加。

家庭疾病负担指数（disease burden index，DBI）计算公式如下：

肺结核DBI的单位以“年”表示，即：患者家庭需要多长时间（年）的纯收入来支付患者因疾病导致的直接经济损失。DBI越大，家庭经济补偿所需要的时间越长。本研究计算的肺结核DBI，将来还可用于不同疾病之间家庭经济负担的比较。

二、统计学方法

采用SPSS 12．0软件进行统计学分析，经正态性检验，涉及到费用如家庭经济收入和支出等呈偏态分布的资料，统计量采用中位数（M）、P25、P75描述。对于正态分布变量，采用均数±标准差（±s）描述，作t检验和方差分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、患病前后家庭收入及支出比较

患病后患者家庭总经济收入共减少了437．4万元，户均减少1235．6元（中位625元），患者本人年收入占家庭年收入1／2及以上者由患病前的48．9%（173／354）减少到患病后的27．1%（96／354）。

患病前、后1年肺结核患者家庭户均经济开支除了医疗保健开支较患病前1年户均增加2．8倍（465 925／166 575）外，家庭总开支、生活开支、生产开支、文教娱乐通讯开支等均较患病前1年有所减少［分别减少了6．3%（205 210／3 275 317）、25．5%（556 711／2 184 275）、5．9% （15 053／255 475）、15．0%（100 415／670 036）］。

二、患者医疗费用占家庭开支及家庭医疗总费用的比率

表2显示，患病后肺结核患者平均医疗费占家庭经济开支的（20．4±15．1）%；本研究中，随着患者年龄组的年龄增大，医疗费用占家庭总开支的比率逐渐增高（H＝26．788，P＝0．0001）。

肺结核患者平均医疗费用占家庭总医疗开支的（89．6±18．9）%；其中45～岁年龄组低于其他年龄组（F＝2．982，P＝0．031）。

三、患者患病前后家庭收支差额

患者患病前1年共有93户（26．3%）家庭总经济收入低于当年支出（收不抵支），2户（0．6%）收支持平，259户（73．1%）家庭收入高于支出；户均总节支（收支差，“节支”指收入大于支出）226．7元（中位287元）。患者患病后1年共有246户（69．5%）家庭总经济收入低于当年支出（收不抵支），108户（30．5%）家庭收入高于支出；户均总超支429．2元（中位539元）。

四、家庭疾病负担指数

DBI是指患者因病产生的直接医疗损失占家庭纯收入的比例；DBI越大，家庭补偿结核病的直接医疗损失所需的时间就越长。结果表明，肺结核患者户均DBI为0．33年，中位DBI为0．16（0．14～10．3）年。不同年龄组患者家庭中，患者年龄越大，DBI越大（表3）。

讨 论

结核病对家庭的经济影响主要体现在以下两方面：（1）患者因病失能休工和家庭成员陪护诊疗所造成的家庭收入减少；（2）患者因病求治所致的额外医疗费用负担，导致家庭开支类别改变。

通过患病前后比较，患病后家庭经济收入户均减少1235．6元。应用DBI来评价，家庭户均要以约4个月（DBI 0．33年）的纯收入来补偿肺结核给家庭带来的经济损失。笔者清楚地认识到结核病不仅仅是一种“个体”疾患，也对家庭造成了重大的经济负担，肺结核使得更多家庭的经济收入降至当地平均水平以下，收不抵支的家庭由患病前的26．3%增加到患病后的69．5%。为了应对肺结核患者对家庭带来的经济影响，家庭不得不削减必要的开支，包括减少生活开支，文化、教育和娱乐通讯开支，以及学杂费、培训费开支等。印度的相关研究表明，有11%的患者家庭儿童因病辍学［5］。泰国的研究也证明，结核病患者通过削减其他开支来应付因疾病而增加的经济负担，而且还有超过15%的贫困患者家庭需要变卖自己的家产，10%的家庭需要向银行贷款［6］。

表2 肺结核患者医疗费平均占家庭总开支及家庭医疗总费用的比率

表3 肺结核患者家庭疾病负担指数（年）

要减轻社会结核病的负担，首先要减轻患者和家庭结核病的经济负担，如果政府能将确诊后患者的医疗费用全纳入免费项目，就可真正解决政府为群众免费诊治结核病的问题。目前肺结核的诊治尚未能在医疗保险和新农合中统筹考虑。调查表明，当前农村医疗费用自付的医疗保健形式，是影响农民卫生服务需求的最主要因素，是农民患者求医行为的最大障碍［7］。随着我国经济的快速发展，医疗卫生改革的不断深化和城镇职工基本医疗保障制度的推行，尽快将农村不住院肺结核患者的诊治纳入新型农村合作医疗范围，不仅能直接惠泽广大结核病患者，也扩宽了全社会结核病防治的筹资渠道，得以分摊结核病的社会经济负担。

［1］中华人民共和国卫生部．2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编．北京：人民卫生出版社，2003．

［2］严非，刘晓云，赵新平，等．当前农村肺结核病人费用负担分析．中国卫生资源，2006，9（4）：164-166．

［3］白丽琼，肖水源．湖南省农村传染性肺结核患者发现延误的影响因素研究．中华结核和呼吸杂志，2004，27（9）：617-620．

［4］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南（2002年版）．北京：中国疾病预防控制中心，2002．

［5］Rajeswari R，Balasubramanian R，Muniyandi M，et al．Socioeconomic impact of tuberculosis on patients and family in India．Int J Tuberc Lung Dis，1999，3（10）：869-877．

［6］Berman P，Kendall C，Bhattacharyya K．The household production of health：integrating social science perspectives on micro-level health determinants．Soc Sci Medi，1994，38（2）：205-215．

［7］刘潞平，栗庆林，杨怀玉．农民患者求医行为和影响因素分析．中国农村卫生事业管理，2002，22（5）：23-24．