早期强化血液净化联合胃肠道灌洗治疗百草枯中毒疗效观察

崔嵩 高恺 张力强 杨荣利

百草枯(PQ)中毒是近年来常见的农药中毒原因之一，因无特效解毒药物，故抢救难度大，病死率极高。我院重症医学一科(SICU)自2012年4月至2012年11月收治了16例口服百草枯农药中毒患者，均采取以早期强化血液净化联合胃肠道灌洗为主要手段的综合治疗方法进行抢救，其中5例患者抢救成功治愈出院，5例患者院内死亡，6例患者放弃治疗主动出院后死亡，院内治疗患者治愈率为50.0%，较传统方法抢救成功率大幅提升，临床效果满意，在此将经验进行总结与报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院重症医学一科(SICU)自2012年4月至2012年11月共收治了16例口服百草枯农药中毒患者，其中男10例，女6例，年龄11～67岁，平均年龄39.1岁。所有患者均确认为口服百草枯农药中毒(20%溶液)，服药量10～250 ml不等，服药时间2～10 h。入ICU前均在急诊或外院经洗胃治疗，入院时均神志清醒，生命体征平稳，口舌表面黏膜均呈绿色。其中10例患者有不同程度口腔及食道腐蚀糜烂，有烧灼感，但均无消化道出血或穿孔表现。患者外周血常规均有不同程度白细胞及中性粒细胞升高，部分患者有肝功酶学升高，肾功能均正常。急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APECHEⅡ评分)(22.9±2.06)分。

1.2 治疗方法 患者入ICU后立即应用自配灌洗液行胃肠道灌洗，同时实施强化血液净化治疗，并辅以抗纤维化药物预防肺纤维化，出现呼吸功能衰竭者给予呼吸功能支持。具体治疗方法如下。

1.2.1 早期胃肠道灌洗 患者收入ICU后立即给予5%碳酸氢钠250 ml+纯净水250 ml漱口，直至漱口液清亮无色为止。随后口服5%碳酸氢钠250 ml+纯净水250 ml+高岭土(白陶土)50 g混悬液冲洗胃及食道(儿童酌减)，服完后经胃肠减压管吸出，共3次，争取1 h内完成。继续进行肠道内吸附及导泻(全消化道灌洗):5%碳酸氢钠溶液250 ml+高岭土(白陶土)50 g+爱西特(口服碳片)30片+20%甘露醇溶液125 ml+25%硫酸镁溶液100 ml+大黄30 g+芒硝10 g配制成混悬液经胃管注入，每6 h一次，连续3 d，直至排出粪便呈黄色为止。

1.2.2 强化血液净化治疗 ①仪器:血液灌流使用美国爱德华公司生产百特血滤机、血液管路。血浆灌流使用日本旭化成可乐丽医疗株式会社生产Plasauto iQ21血滤机，DFPP-21血液净化管路，一级膜使用OP-08W血浆分离器(膜孔径0.3 um)。CVVHDF治疗使用百特血滤机、血液管路及德国Gambro血滤器。灌流器均使用珠海健帆生物科技股份有限公司生产健帆HA330血液灌流器。②操作方法:患者均经颈内静脉(首选右侧)建立血管通路。应用普通肝素抗凝，负荷量4000～6000 U，维持量8～10 U/(kg·h)，根据凝血功能调整维持量，维持APTT于正常值1.5～2.0倍。血液灌流治疗连续进行，每次3 h，入院当日4次，第二日3次，第三日2次，第四日一次。经济条件允许者可应用Plasauto iQ21血滤机行血浆灌流:入院当日进行3次，第二日2次，第三日1次。服药量超过50 ml以上者可以在血液/血浆灌流治疗同时联合CVVHDF治疗(杂合血液净化治疗，滤过吸附)，CVVHDF治疗剂量3～4 L/h。

1.2.3 药物治疗 应用维生素C、维生素E、血必净、糖皮质激素等药物预防肺纤维化。消化道腐蚀严重者给予奥美拉唑等抑酸药物预防应激性溃疡。同时注意维持内环境稳定并给予其他支持治疗。

1.2.4 呼吸及其他脏器功能支持 尽量避免吸氧，PaO2低于60 mm Hg者给予低流量吸氧，出现明显呼吸困难者应用无创通气，血流动力学不稳定或昏迷者给予有创通气。出现其他脏器功能损伤者给与相应脏器功能支持治疗。

1.3 观察指标 监测患者意识及生命体征，监测凝血功能、动脉血气分析、肝肾功变化，定期复查胸片或肺部CT。观察患者最终转归(治愈或死亡)。

图1 强化血液净化治疗模式

2 结果

5例服药量超过100 ml患者因迅速出现的多脏器功能衰竭或急性肺纤维化导致的呼吸功能衰竭于院内死亡;6例患者因家属主动放弃治疗，均于出院后一周内死亡;另有5例患者3周内治愈出院，随访6个月内健康生存，复查CT未出现明显肺纤维化，动脉血气分析氧分压正常，无其他脏器功能衰竭(其中包括一例服药150 ml患者)表现。除外放弃治疗的6例患者后，应用上述综合治疗方法治愈率为50.0%，较传统方法治愈率(仅10% ～20%)大幅提升。

3 讨论

百草枯(paraquat，PQ)属联吡啶类、非选择性触杀型除草剂，又名对草快，其20%水剂为蓝绿色液体，又称克芜踪。PQ化学名称为1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐，相对分子量为257.16，纯品为白色结晶，不易挥发，易溶于水，微溶于低级醇类，在酸性及中性条件下稳定，遇碱分解，进入土壤中后很快失活。PQ可经消化道、呼吸道及皮肤黏膜吸收，口服吸收率为5% ～15%，血浆蛋白结合率低，2 h左右血浆浓度达到峰值，15～20 h后缓慢下降，主要以原形自肾脏排除[1]。

PQ因其结构简单、速效性好、遇土壤迅速失活、对环境污染少等特点是目前世界排名第二的除草剂产品，我国百草枯年用量近6000吨，且以每年20%左右的速度增加。同时，临床上百草枯中毒的发病率也明显上升，现已成为继有机磷农药之后第二大农药中毒品种[2]。一般认为PQ中毒致死剂量为1～3 g。PQ吸收后迅速分布至全身各组织器官，肺是主要靶器官，可迅速导致肺纤维化，患者往往死于呼吸功能衰竭或继发的多脏器功能衰竭(MODS)。亚洲目前的病死率通常在75%～80%，国内一般三甲医院救治成功率仅约20%，最高不超过50%。因此，PQ中毒的抢救成为目前临床工作中的一个难点。

由于PQ中毒无特效解毒药物，所以临床抢救过程中如何尽快清除消化道及血液、组织中残存药物成份成为治疗成败的关键。笔者所在科室在应用综合抢救措施时突出强调早期胃肠道灌洗吸附消化道残留药物，通过导泻作用促进消化道残留药物排出体外，并且联合应用强化血液净化治疗达到持续清除血液及组织中药物成份的目的。

因PQ具有易溶于水，碱性环境中分解，遇土壤失活等特点，故我们采用5%碳酸氢钠+纯净水+高岭土(白陶土)混悬液冲洗消化道使PQ毒物成份分解失活。爱西特(口服碳片)及高岭土(白陶土)均具有强大吸附能力，可以进一步吸附消化道残留毒物成份[3]。甘露醇、硫酸镁、大黄及芒硝则具有强大导泻作用，可以促使毒物尽快排出体外。通过早期充分胃肠道灌洗可实现清除胃肠道残留毒物，避免毒物继续吸收的目的。

PQ吸收入血后可迅速分布至各处组织脏器，不易清除，当血液中毒物浓度降低时又可持续向血液中释放。因此，持续清除血液中毒物成份非常重要，可以进而达到清除组织中毒物的目的。我们根据患者服药时间、剂量的多少采用了不同的血液净化方式。

血液灌流(HP)是通过吸附的原理清除血中毒物，分子量113～40000 d的水溶性及脂溶性毒物都可被吸附清除。目前大量研究都认为HP是PQ中毒的首选血液净化方式，尤其适用于早期血液中毒物浓度较高时。Suzuki等[4]提出了强化灌流的概念，即在PQ中毒后24 h内开始HP治疗，维持治疗时间至少10 h。Ching-Wei Hsu等[5]在2012年发表的一项研究中回顾了2000～2009年收治的207例PQ中毒患者，结果发现在服毒后4～5 h内早期开始的HP治疗可以明显降低患者病死率;多次反复进行(repeated pulse，136例)的HP治疗效果明显优于高剂量(high-dose，71例)HP治疗。我们在患者收入ICU后胃肠道灌洗的同时即开始HP治疗，治疗首日持续12 h，随后逐渐递减，可以早期迅速降低血液中毒物浓度，并持续清除自组织中向血液释放的毒物。可以认为HP是强化血液净化治疗的基础模式。需要注意的是为避免灌流器饱和导致吸附效率降低应定时更换灌流器。

血浆置换(PE)可以清除血浆中包含的多种致病物质(炎症介质、毒素、代谢产物等)，是血液净化的一种重要方式[1]。由于红细胞、血小板等血液有形成分不吸附PQ，毒物主要存在于血浆中，因此可以采用血浆置换清除PQ。但PE需补充大量外源性血浆，并增加了输血相关并发症的可能性，因此，临床应用受到限制。血浆灌流/吸附首先将红细胞、血小板等有形成份与血浆分离，然后单独吸附血浆中的毒物成份，并将净化后的血浆重新输回体内，避免了血小板等有形成分被灌流器吸附而导致的灌流器过早饱和及血小板损耗，从而提高了吸附效率，减少了灌流治疗并发症，降低了输入外源性血小板的可能性。同时，由于血浆吸附不用补充外源性血浆，节约了大量宝贵的血浆资源，并减少了因输血导致的传染病的发生率。Li GQ等人[6]应用血浆灌流治疗PQ中毒取得了满意的疗效。我们对PH治疗后血小板降低明显的患者应用血浆灌流也获得的理想的疗效，减少了外源性血小板的输入。因此，血浆灌流/吸附集血浆置换与血液灌流优势于一体，可以做为PQ中毒的一种较有前途的血液净化方式。

Hong等人[7]的研究表明，随着血中PQ浓度的降低，HP对PQ的清除率开始降低，其清除效率低于血液透析(HD)。因此，结合ICU内患者需床旁治疗的特点，我们对接受HP治疗之后的患者继续进行CVVHDF治疗。对服药量较大患者(50 ml以上者)也可在血液/血浆灌流治疗同时联合进行CVVHDF治疗(杂合血液净化治疗，滤过吸附)，从而充分发挥不同血液净化方式的优点，尽量清除体内毒物。

我们在PQ中毒患者的抢救过程中强调“二早”，即早期全胃肠道灌洗，并尽早结合患者具体情况灵活运用强化血液净化治疗，收到了满意的疗效，其中一名服药量超过150 ml的患者也成功治愈。但由于PQ中毒患者的预后受服毒量、就诊时间、治疗措施等多方面因素的制约，因此，部分患者仍难以存活，尚需要更多的临床实践来验证上述方法的疗效，并有待于在进一步的临床工作中不断加以完善及改进。

早期彻底的胃肠道灌洗并灵活运用各种强化血液净化方式有助于提高PQ中毒患者的抢救成功率，是一种理想有效的抢救方法。

[1]范爽，李艳辉．血液净化治疗在百草枯中毒中的应用．中华急诊医学杂志，2011，20(11):1216-1217．

[2]张丽英，李敏，陶传江，等．百草枯中毒形势与管理建议．农药科学与管理，2011，32(3):10-13．

[3]姜家瑚，柳玉华，褚海涛．3种吸附剂对百草枯吸附能力的对比观察．检验医学与临床，2011，8(14):1718-1720．

[4]Suzuki K，Takasu N，Okabe T，et al.Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of patients with paraquat poisoning．Hum Exp Toxicol，1993，12(4):323-327．

[5]Ching-Wei Hsu，Ja-Liang Lin，Dan-Tzu Lin-Tan，et al.Early he-moperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients．PLoS One，2012，7(10):e48397．

[6]Li GQ，Wei LQ，Liu Y，et al.Paraquat(PQ)clearance through continuous plasma perfusion in PQ poisoning patients:a clinical study．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2011，23(10):588-592．

[7]Hong SY，Yang JO，Lee EY，et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo．Toxicol Ind Health，2003，19(1):17-23．