创伤及手术后急性非结石性胆囊炎(ACC)的诊断与治疗

董磊

创伤及手术后急性非结石性胆囊炎(ACC)临床少见，多发生在创伤或手术后的5～32 d，发病突然，病情危重，死亡率高，且易误诊误治，其误诊率达76.2%[1]。我院从1998～2012年共收治创伤及手术后急性非结石性胆囊炎(ACC)12例，现就其诊断及治疗进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般情况 本组患者12例，男9例，女3例。年龄38～76岁，平均54岁。本次发病前均无胆囊炎病史。

1.2 本组病例急性非结石性胆囊炎发生于创伤或手术后3～34 d，平均14 d。原发病诊断及治疗情况及以后伴发的胆囊炎情况见表1。

表1 12例创伤及术后急性胆囊炎发病、治疗

1.3 临床表现 12例患者均有发热及右上腹疼痛症状，其中伴恶心呕吐4例，轻度黄疸3例，Murphy征(+)6例，可扪及肿大的胆囊4例，局限性腹膜炎9例。所有病例均经B型超声检查证实，显示:胆囊壁增厚，积液，体积增大，胆囊内无结石强回声。

1.4 治疗方法与结果 本组12例患者中有10例行再次手术治疗，术中见胆囊肿大，8例坏疽。行胆囊切除术，胆总管探查无异常。2例行药物治疗。在本组病例中除有2例手术患者因合并多脏器衰竭死亡外，其余病例痊愈。

2 讨论

2.1 发病情况 创伤及手术后急性非结石性胆囊炎(ACC)临床较少见，多发生于腹部手术后，但腹部以外的手术及严重创伤后也可发生。①本病多见于老年患者，Jonsson报告年龄大于50岁患者占75%，男性多于女性，约为3∶1[2]，在本组病例中50岁以上患者占71.4%，与文献报告基本相符。由于本病病因复杂，起病急骤，进展迅速，且症状常被原发疾病或手术创伤所掩盖，临床诊断困难，极易误诊，甚至患者死亡。Robert报告[3]本病的死亡率为 21%，本组死亡 2例，占16.6%。②本病可发生在创伤或手术后几天，也可延至几个月发病[4]，本组病例发生在创伤或手术后3～34 d，大部分发生在创伤及术后6～21 d(8例)，提示创伤及术后15 d左右为胆囊炎的好发期，本组发病情况与文献报导基本一致。

2.2 发病原因 ①该病病因迄今尚未完全清楚，很难用单一的病因解释，可能与下列因素有关:由于手术或创伤、感染、休克、大量输血等情况，使体内Ⅻ因子激活，胆囊血管发生痉挛性收缩，胆囊浆肌层水肿、缺血甚至坏疽。如果在纠正休克时加用收缩血管药物，更可加重这一过程。②老年患者大多有动脉硬化，机体代偿能力低下，组织血液灌流不足。一旦出现严重创伤、休克或大手术，极易发生胆囊壁局灶性缺血坏死，这也是老年患者高发的原因之一。

2.3 诊断

2.3.1 本病与一般常见的急性胆囊炎症状相似，但由于发生在创伤及手术后，临床医师的注意力往往集中在创伤或与手术有关的并发症上，而忽略了本病的存在，造成误诊或延误治疗。

2.3.2 我们根据文献报导及本组病例资料分析，认为以下几点对本病的诊断有参考价值:①创伤及手术后15 d左右，突然出现发热及右上腹阵发性绞痛，应考虑本病并进行相关的检查。②在出现典型的胆囊炎症状时，应避免与创伤或手术后的并发症相混淆，应对新的症状与体征认真检查与分析。③在右上腹有压痛并可扪及肿大的胆囊，Muephy(+)。④腹部B超检查发现胆囊壁增厚，胆囊增大和积液。

2.4 治疗 多数学者认为，在创伤或手术后一旦出现本病并确诊，应及时手术治疗[5]，但我们通过临床观察认为:这类患者已经经受过一次创伤或手术的打击，且在多数患者年龄较大，全身情况差，所以应视患者的情况区别对待。如果胆囊炎症状重或胆囊坏疽，合并有局限性腹膜炎情况，患者情况许可时，应及时手术治疗。如果胆囊炎症况轻而患者一般情况很差时，可先行保守治疗，应用大剂量抗生素，纠正水、电解质平衡紊乱，增加机体抵抗力，待患者情况好转后延期手术治疗，以免在短时间内多次手术，给患者造成不能耐受的损伤，增加死亡率。

[1]杨维良．手术后急性非结石性胆囊炎84例临床分析，中国现代普通外科进展，2011，12(3):925-927．

[2]Jonsson.PE.Postoperative acute acalculous cholecystitis，Ann Surg，1997，171:152．

[3]李令堂，黎介寿．手术后急性非结石性胆囊炎．中国实用外科杂志，1986，6:78-79．

[4]管书明．术后急性非结石性胆囊炎12例分析．中国误诊学杂志，2005，5(3):56-57．

[5]陈子清，诸葛乐君．创伤或手术后急性非结石性胆囊炎．腹部外科，2011，14(5):128-129．