以咳嗽、咳痰为首发症状的胆管支气管瘘1例

吴桂堂 李美荣 郑进洪 张锐江 李均贤

广东医学院附属陈星海医院普外科，广东 中山 528415

1 临床资料

入院情况：患者男，48岁，农民。因“咳嗽、咳痰1月余”于2013年3月13日入院。患者于1个多月前开始出现咳嗽、咳痰，咳较多青黄色脓痰，咳嗽剧烈时伴有气促，伴夜间阵发性呼吸困难，夜间喜端坐卧睡。院外就诊以肺部感染并行抗感染治疗，症状无改善，反而逐渐加重。起病后精神胃纳睡眠稍差，大小便未诉异常。既往有肝内外胆管结石并胆管炎，结石性胆囊炎、双肾结石病史，10年前有肝脓肿行手术引流及胆囊切除手术病史。有吸烟史20年，20支/天，已戒烟1年。入院体查T 36.8°C，P85次/分，R 22次/分，BP 114/74mmHg。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿啰音。右上腹见手术切口疤痕，腹肌软，全腹无压痛反跳痛。实验室检查：WBC 10.2×109/L，N 0.79。胸片显示右下肺感染，腹部超声检查显示肝内外胆管结石并肝内胆管扩张。

图1-3 CT表现。

诊治经过：入院后抗感染、止咳祛痰治疗5d无好转，仍咳嗽、咳痰，咳较多青黄色脓痰。痰找抗酸杆菌阴性，痰涂片见革兰氏阴性球菌、杆菌、阴性杆菌；痰培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感，多药耐药；腹部CT提示肝内外胆管结石，肝内胆管扩张并感染，左肾小结石；支气管镜检查见镜下四级以内支气管内见大量黄绿色痰液（主要来源于右下肺叶后基底段）；取痰液送胆红素检测阳性，值为200umol/L。经院内大会诊考虑肝内外胆管结石梗阻感染并引起胆管支气管瘘，合并肺部感染。于入院后第7d在双腔插管全麻下剖腹探查手术，行腹腔粘连松解，胆总管切开取石，术中电子胆道镜检查并肝内胆管网篮取石、胆道冲洗，T管引流，肝胆管支气管瘘切除关闭，膈肌修补，手术顺利。术后考虑诊断肝内外胆管结石梗阻性胆管炎并胆管支气管瘘、肺部感染、腹腔粘连。术后给予抗炎护肝、纤支镜吸痰、祛痰等 支症治疗，术后恢复顺利，咳嗽、咳痰等症状完全消失，术后2周后带T形管出院，术后6周后返院行电子胆道镜检查及网篮取胆道残留结石2次，取尽结石，拔除T形管，门诊中医药治疗，门诊随访至今无咳嗽、咳痰，无腹痛等不适，无特殊情况。

2 讨 论

胆管支气管瘘主要表现为咳嗽、咳痰，咳吐黄色味苦的胆汁样痰，可出现肺部感染，早期无经验易误诊或仅诊断为肺部感染，该病临床少见。胆管支气管瘘的形成，多为肝内胆管结石并发胆道感染，或引起胆源性肝脓肿，感染或脓肿可向膈下穿孔，并进一步穿破膈肌和肺，从而形成胆管支气管瘘[1]。治疗原则是尽可能取尽胆道结石，解除胆道狭窄或梗阻，去除肝内感染灶，建议或恢复胆汁引流[2]。对于不能很好耐受手术患者，有报道行经皮穿刺胆道感染引流也是一种治疗手段[3]。术后可能有胆道残留结石，可在放置T管形成窦道后，经窦道插入纤维胆道镜去除结石，术后可以应用消炎利胆药物及中医药治疗，对控制胆道炎症，排出小的残留结石，预防复发有一定的作用。

该例患者以咳嗽、咳痰，早期以肺部感染治疗，抗感染治疗效果差，病情加重，后根据咳出痰液为典型的青黄色脓痰，似胆汁样颜色，及结合胆石症及肝脓肿手术史，痰液胆红素定性阳性面确诊为胆管支气管瘘。该患者形成瘘后腹部并无明显临床症状，术中发现患者肝脏周围已形成广泛致密的粘连，类似“冰冻肝脏”，可能与肝脓肿手术史有关，粘连形成后感染局限不能扩散致腹部的可能。目前随着生活水平提高，胆石症患者多能早期诊治，胆管支气管瘘已在临床少见，该报道对临床上碰到有胆石症合并并咳青黄色痰液患者，应高度考虑到胆管支管管瘘可能。个人认为取痰液行胆红素定性有助于疾病诊断，手术主张关闭瘘管，关键是疏通胆道，去除肝内感染病灶。

1.吴阶平.黄家驷外科学,第7版[M].北京:人民卫生出版社,2009:1811-1814.

2.张启瑜.钱礼腹部外科学,第1版[M].北京:人民卫生出版社,2010:652-653.

3.Colovic R,Grubor N,Kaitovic M,et al.Biliobronchial fistula secondary to percutaneous dilatation of the benign biliary stricture[J].Srp Arh Celok Lek,2012,140(11-12):772-776