64排容积CT多期增强扫描及3D重建在肝细胞癌诊疗中的应用价值

林荣良 唐平太 李传旺

福建医科大学附属龙岩第一医院，龙岩市第一医院放射科，福建 龙岩 364000

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是临床常见的肿瘤，正确诊断和尽早恰当的临床治疗对该病的预后极为重要。随着多层螺旋CT的临床应用，特别是64排容积CT扫描速度更快且具有强大的后处理功能的优势，全肝扫描的时间已经有明显缩短，HCC的检出率已有明显提高，对供血动脉显示、门脉及下腔静脉瘤栓的显示更为清晰直观。本文分析HCC的64排容积CT扫描平扫及三期增强（动脉晚期+门脉期+平衡期）表现，并对图像数据3D重建，旨在进一步提高HCC诊断正确率，并为临床治疗提供更多有效信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年06月-2013年03月在我院行64排螺旋CT检查，经临床及手术（或穿刺活检）病理确诊的HCC患者154例，其中男125例，女29例，年龄33-84岁，平均55.23岁。131例有肝炎或肝硬化病史。在本院或外院手术治疗72例，介入治疗+化疗49例，33例系晚期患者且年龄较大、体质差，仅对症治疗。

1.2 检查方法 采用GE 64排Lightspeed VCT机，扫描层厚5mm，床进速度为49.21mm/s，120kv，300-400mA，1.25mm标准重建。将容积数据传送至GE ADW 4.4工作站。检查前口服水500-1000ml作为胃肠道对比剂，行全肝平扫后三期增强扫描，使用非离子型对比剂（碘海醇，300mg I/ml，总量1.5ml/kg体重），生理盐水30-40ml，采用双筒高压注射器（OptiVantage TM DH）先后以3-4ml/s流率经前臂静脉注入，三期扫描时间：动脉晚期采用智能追踪技术，触发点置于腹主动脉，阈值120Hu，转换时间8-10s，门脉期65-70s，平衡期180s，每次全肝扫描时间为3-5s。

1.3 图像后处理与图像分析 由2位有经验的影像诊断医师在GE ADW 4.4工作站对全部154例薄层数据行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重建（volume rendering，VR）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR），并在横断位图像上测量增强前后病灶CT值、病灶数及大小并统计、分析征象，意见不一致时，经协商取得最终结果。

2 结 果

本组154例HCC患者中单发病灶直径小于3cm者24例。病灶分布情况：肝左叶52例（左外叶31例，左内叶21例）；右肝91例（右前上段23例，右前下段11例，右后下段22例，右后上段21例，跨右前后上段6例，跨右后上下段5例，跨右前上下段3例）；肝尾叶2例；左右肝多发9例。病灶增强后强化情况：动脉期明显强化142例（92.21% ）（图1、2），无强化或轻度强化12例（7.79%）（图3）；门脉期呈等密度2例，呈高密度6例（图7），呈相对低密度146例；平衡期154例均表现为相对低密度影；显示病灶包膜82例（53.25%）（图4），显示供血动脉138例（89.61%）（图5、6），门脉瘤栓32例（图8），下腔静脉瘤栓8例。3D重建图像能直观地显示肿瘤的立体位置、供血动脉及肿瘤与肝动脉、门静脉、下腔静脉等的关系。

3 讨 论

图1 男，71岁，“乙肝小三阳”35年，甲胎蛋白78.31μg/l，动脉期示病灶不均匀强化，中心坏死区无强，病灶边缘锐利。病理为肝细胞性肝癌。图2 男，55岁，“乙肝”病史6年，甲胎蛋白阴性，动脉期病灶呈明显均匀强化，但低于同层肝动脉，大小为16mm×23mm。病理为肝细胞性肝癌，Ⅲ级。图3 女，43岁，“乙肝”病史14年，甲胎蛋白420μ g/l，动脉期边缘轻度强化，境界模糊。病理为透明细胞型肝细胞癌，Ⅲ级。图4 男，68岁，发现“乙肝”1年，甲胎蛋白22.72μ g/l，门脉期显示包膜呈环形低密度影，欠均匀，与肝被膜分界不清。病理为低分化结节型肝细胞癌，Ⅲ级。图5 男，37岁，“肝硬化”3年，动脉期斜冠状位MIP清晰显示肿瘤供血动脉，并见“肿瘤染色”，此动脉与胃十二指肠动脉共干。图6 男，33岁，动脉期加厚MPR显示肿瘤供血动脉及迂曲细小肿瘤血管，其后下方门脉早显，相应肝实质强化明显。病理为肝细胞性肝癌。图7 女，73岁，中度脂肪肝，增强门脉期肿瘤包膜及其内部强化结节呈相对高密度，肝实质中度强化，门脉无瘤栓。病理为肝细胞性肝癌。图8 男，63岁，“乙肝”病史30年，门脉期MIP斜冠状位显示门脉瘤栓的范围及肝门区侧支开放情况更清晰直观。

3.1 准确区分肝动脉期及门脉期是提高肝脏富血供肿瘤检出率的关键，90%的HCC是富血供的，由肝动脉供血，因此动脉期扫描绝大多数病灶都能见到强化表现，大的病灶多强化不均匀，周边强化明显，而中心区域的坏死、出血及脂肪变性等无强化，而较小的病灶常呈明显均匀强化。64排容积CT扫描速度更快，全肝扫描仅需3-5秒，采用智能追踪技术，能准确区分肝动脉早晚期，而动脉晚期对病灶的检出率要远高于动脉早期，双动脉期+门脉期方案与动脉晚期+门脉期方案之间比较，对HCC的检出率无显著差异[1,2]。因此，本组病例采用的增强方案为动脉晚期+门脉期+平衡期，并且常规减薄至1.25mm层厚进行重建（MPR、MIP和VR），充分显示HCC的强化特征，对病灶的检出率明显提高，本组病灶动脉期强化显示率达92.21%，与之吻合，也与本组部分病灶相对较大有一定关系。在动脉期无强化或轻度强化的12例病灶中，显示密度不均匀，其内可见坏死及脂肪密度。本组中有6例为透明细胞型肝细胞癌，属HCC的一种特殊形态，因癌细胞胞质内富含糖原及一定量的脂质，且此种细胞占比50%以上，增强扫描往往无特征表现，术前很难确诊，大部分病例表现为增强动脉期及门脉期呈轻度强化，以病灶边缘区强化为主，少数与普通型HCC强化相似[3]。少血供肝细胞癌由于血供少，在增强各期均呈低密度改变，但仍有其特殊的影像特征：病灶内密度不均匀、常呈轻度强化或强化不明显、境界模糊、边缘欠锐利[4]。动脉期明显强化、门脉期仍为高密度者通常有两种原因，一种是伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能因素[1]。本组有6例显示在门脉期仍呈高密度，均伴有中度至重度脂肪肝，此时延迟扫描是必要的。我国肝癌病灶多为膨胀生长，假包膜出现的机会较高，但CT上不一定都能清楚地显示，包膜多不完整，且厚薄不均，边界较清晰，包膜有2种表现，一种为无明显强化仍呈低密度环影，另一种为包膜强化呈高密度环影；部分包膜变模糊则提示临床病灶有浸润或突破，包膜的显示高度提示HCC的诊断[1]。本组病例包膜显示率为53.25%，在门脉期及平衡期显示较清晰。

3.2 64排容积CT行3D重建的优势 由于应用了智能追踪软件，能准确获得最佳肝动脉晚期显像的时机，利用动脉期薄层数据在后处理工作站进行MIP、MPR及VR重建，显示肿瘤供血动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉较为清晰、直观。我们的体会是，选择适当的重建厚度及显示平面的角度，对图像质量有很大影响。本组肿瘤供血动脉显示率为89.61%，同时能观察到动静脉瘘情况及肿瘤侵犯周围血管细节，动静脉瘘是肝癌的特征表现之一[1]；螺旋CT血管成像可直观、全面地显示肿瘤供血动脉、动静脉瘘、肝静脉及门静脉系统的解剖、受侵及癌栓的范围及侧支开放的情况，更有利于临床术前治疗方案的选择，对手术的可行性和手术方式的选择提供有效的参考[1，5]。

3.3 鉴别诊断，肝脏小血管瘤（直径≤3cm）：部分病灶因管壁薄，管腔大，增强早期整个病灶即可均匀强化，和部分HCC的强化方式一致，但有两点可以和HCC鉴别：①小血管瘤的强化程度比HCC要高，其密度和主动脉的密度一致或接近。②门脉期和延迟期病灶仍为等高密度。另外，有些小血管瘤瘤壁厚、瘤腔小，对比剂进入缓慢，动脉期和门脉期仍呈低密度，需和少血供肝癌鉴别，加做延迟期的扫描或行MRI检查有重要价值。肝脓肿：主要是早期和慢性期的肝脓肿，类似软组织肿块，早期肝脓肿的脓腔尚未形成或脓腔壁很厚，不易显示，轻度强化，以延迟强化为主，且密度不均匀，病灶周围充血水肿明显，表现为异常高灌注，增强后期，充血水肿区密度与肝实质相近，病灶范围缩小；慢性期肝脓肿内有大量的肉芽肿组织，也以门脉期和延迟期强化为主，边界不清，结合病史有助于鉴别[1]。

64排容积CT有扫描速度快及强大后处理功能优势，肝脏增强三期扫描及3D重建，能充分反映HCC血供特征并清晰直观地显示供血动脉、动静脉瘘、肝静脉及门静脉系统的解剖、受侵及癌栓的范围及侧支开放情况，为HCC诊断提供更多可靠信息及病变特征，对提高肝癌诊断准确性、临床术前治疗方案的选择、手术的可行性和手术方式的选择有重要价值[6-9]。

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