罕见巨大食管裂孔疝1例

杨 星 杜丽慧 郑红梅 崔 炜

1.河北新乐职工医院内科，河北 新乐 050700；2.河北医科大学第二医院 河北省心血管病研究所心内科，河北 石家庄 050000

1 病例资料

患者，鲁XX，女，75岁，主因间断心悸、胸闷2年，加重伴活动后气短6个月于2012-11-21 11：00入院。患者缘于2年前无明显诱出现心悸、胸闷，无胸痛及放射痛，无气短、大汗，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无黑矇、晕厥。未予特殊诊治。后上述症状间断发作，以饱餐后加重，与活动无关。近6个月患者诉上述症状较前发作频繁，活动后气短，伴乏力、咳嗽，呃逆，无咳痰、咯血，无恶心、呕吐。夜间时有憋闷，坐位休息后可缓解。既往体健。入院查体：T 36.0℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 136/84mmHg。神清，全身皮肤粘膜未见黄染。无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。叩心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢水肿，右侧为著。四肢肌力、肌张力正常，双侧Babinski征、Kernig征阴性。辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，60次/分，II、III、avF、V3-6导联T波低平。心脏彩超（2012-11-21 省二院）：左房扩大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全。入院初步诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 心力衰竭 心功能IV级 心衰III度。入院查胸片（图1）：肺门影增大，肺纹理增重；升主动脉及主动脉结增宽；主动脉硬化。BNP:71.6pg/mL。血气分析示：PO274.2mmHg，PCO243.9mmHg。血、尿、便常规、凝血常规、肌钙蛋白I、心肌酶、肾功及电解质回报均未见明显异常。肺CT示（图2）：食管裂孔疝，腹腔内容物经此道疝入胸腔，邻近结构受压。上消化道造影示(图3)：食道走形正常，管壁柔软，光滑，蠕动正常，未见狭窄，造影剂通过顺利。贲门形态消失，食管胃角变大，膈上可见一巨大囊袋状影，内可见胃黏膜，大小形态可随蠕动改变，余所见胃腔轮廓光整，未见龛影，粘膜增粗，走行紊乱。胃小区清晰。蠕动正常，幽门开放良好。十二指肠：球呈三角形，形态规则，未见龛影，无激惹，球不大，无压迹，蠕动正常，造影剂通过顺利。双下肢动静脉彩超示：双侧股总静脉瓣膜功能不全，双侧股总动脉内膜不光滑。最终诊断为：1.食管裂孔疝 2.双下肢静脉瓣膜慢性功能不全。后该病人转往胃肠外科行腹腔镜食管裂孔疝修补术，上述症状较前明显改善。

图1 肺门影增大，肺纹理增重；图2 腹腔内容物疝入胸腔，邻近结构受压；图3 膈上可见一巨大囊袋影。

2 讨 论

食管裂孔疝是指胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经食管裂孔疝及其旁突入腹腔所致的疾病。由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难。

食管裂孔疝多见于40岁以上人群，女性(尤其肥胖经产妇)多于男性。国外报道发病率较高4.5%～15%，国内报道发病率约3.3%[1]。约1/4食管裂孔疝无症状。有症状者，多因胃酸反流刺激食管而引起。常有胸骨后烧灼感、疼痛，反酸；或有食道中下段异物感，心前区及两肋痛感；疼痛可扩散至后背、颈部、前胸、左肩等部位；多在饱餐后或弯腰时发生；可伴嗳气、呃逆，常由平卧、咳嗽、饱餐后诱发，采取立位或高枕卧位、散步可减轻。如疝囊较大压迫心肺、纵隔，可产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状，压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难[2]。

心绞痛多为心前区闷痛及紧缩感，症状持续约几分钟，过去可有冠心病病史，服用“硝酸甘油”或“速效救心丸”数分钟内即可缓解，多于活动、饱餐和情绪激动有关，与体位关系不大，心电图多有缺血性改变。根据典型症状及缓解方式，结合心电图改变，可作出临床诊断，必要时可行冠脉CTA及冠脉造影进一步检查以确诊。而食管裂孔疝病人，往往于饱餐、平卧弯腰时发生不适，坐位或散步后可缓解。依据典型的临床症状，结合X线及内镜检查可以确诊。

该患者为老年女性，无典型心绞痛症状，心电图只表现T波低平，而无ST段变化，故冠心病诊断依据不足；依据查体、超声心动图、胸片及BNP结果，亦可排除心功能不全的诊断。依据肺CT示食管裂孔疝，腹腔内容物经此道疝入胸腔，使邻近结构受压，考虑患者胸闷、活动后气短、咳嗽为疝内容物压迫邻近组织所致。另外患者双下肢水肿考虑为双下肢静脉瓣膜功能不全所致。

无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需治疗。有症状者可考虑接受治疗。内科治疗基本上与反流性食管炎相似，由于食管裂孔疝的症状主要是胃酸反流刺激食管所引起，因此其原则主要是控制胃食管反流、促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。建议低脂饮食，多吃蔬菜，避免刺激性食物，戒烟戒酒，不宜进食过饱，餐后不宜立即卧床。大部分患者内科保守治疗即可，不需手术治疗。当内科治疗无效时，可以考虑外科手术治疗。其主要目的是修复扩大的食管裂孔，以及加上抗返流手术。术式可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。无论哪种手术均应尽量将胃还纳腹腔。近年来，随着微创外科技术的迅速发展，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术，已成为食管裂孔疝的首选手术方式[3]。该病人转往胃肠外科行腹腔镜食管裂孔疝修补术,术后诉上述症状较前明显改善。

食管裂孔疝与心绞痛具有相同或相似的症状，临床易被漏诊或误诊，食管裂孔疝亦可刺激迷走神经，反射性的引起冠状动脉供血不足，心电图表现心肌缺血性改变，临床上酷似冠心病，但客观检查无冠心病的依据。故对于中老年患者，表现为心悸、胸闷、气短、胸痛等不适，尤其心绞痛症状不典型者，应该考虑到本病的可能，同时关注患者是否存在烧心、反酸、呃逆等症，可能有助于食管裂孔疝的诊断。

1.张克俊.65例食管裂孔疝治疗分析[J].中国实用医药,2010,(22):41-42.

2.Kahrilas PJ,Kim HC,Pandolfino JE.Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2008,22(4):601-16.

3.克力木,张成,牛伟亚,等.食管裂孔疝的腹腔镜治疗[J].中国现普通外科进展,2009,(03):206-208.