氟比洛芬酯超前镇痛对脊柱手术患者血清细胞因子和应激反应的影响＊

王 仿 张 晗 肖 莉 赵 欣 吴 丽 吴绪才 董补怀

手术创伤和术后疼痛均可导致“全身应激反应”，过度应激会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备［1］。脊柱手术可导致机体过度释放一系列前炎性介质，引起免疫功能下降、导致术后感染、全身炎症反应综合征（SIRS）［2］，影响患者的康复。超前镇痛可减轻手术创伤激活的过度应激反应，调节细胞因子反应，维持促／抑炎性细胞因子平衡，对术后病人的康复具有重要意义。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2011年12月至2012年12月的脊柱手术（非外伤性、手术时间≤4h）患者100例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男56例，女44例；年龄18～65岁，体质量为标准体质量的80%～120%。所有患者行常规术前检查，无严重肝、肾及血液系统疾病；无心肺疾病；无消化道溃疡史；无非甾体类抗炎药过敏史；术前24h未使用任何镇痛药；无酗酒史、精神疾病史。将患者按照随机数字表法分为两组，氟比洛芬酯组（F组）和生理盐水组（N组），每组50例，其性别、年龄、体重等比较均无显著性差异（P＞0．05）。

2 方 法 ①麻醉方法：所有患者均采用静吸复合全身麻醉。术前30min常规肌注阿托品0．5mg，入室后建立静脉通道，监测血压（BP）、心率（HR）、ECG、脉搏氧饱和度（SPO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）；麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0．03mg／kg、盐酸舒芬太尼3μg／kg、丙泊酚1～2mg／kg、顺苯磺酸阿曲库胺0．2mg／kg，快速诱导后行气管内插管。麻醉维持：静脉微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼、间断推注顺苯阿曲库胺，持续吸入1～2%七氟醚。两组患者均于手术结束前30min停止七氟醚吸入，15min停用丙泊酚泵注，手术结束时停止瑞芬太尼泵注。术后给予PCIA镇痛（配方：舒芬太尼0．1mg＋托烷司琼5mg＋生理盐水至100ml；背景流量 PCA 0．5ml，锁定时间15min，2ml／h），于手术结束患者出手术室时启动PCIA泵。②超前镇痛：F组于手术切皮前30min缓慢静注氟比洛芬酯1mg／kg（生理盐水稀释至5ml），N组则以生理盐水5ml缓慢静注。③样本采集及测定：分别于麻醉前（T1）、手术切皮后2h（T2）、术毕（T3）、术后2h（T4）、术后24h（T5）自肘正中静脉采血4ml加入含EDTA的抗凝试管，3500r／min离心10min，将血清保存于－70℃。分批检测血清白细胞介素（IL－6、IL－10）；肿瘤坏死因子α（TNF－α）、前列腺素（PGE2）含量。酶联免疫法试剂盒购自西安博精生物技术有限公司，严格按照说明书操作。

3 观察指标及统计学处理 记录两组患者麻醉时间、术中出血量、尿量和手术输液量及瑞芬太尼和丙泊酚用量。校正血液稀释对测量值的影响。观察细胞因子变化。采用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，组内及组间不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间同一时间点比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术一般情况比较 见表1。麻醉时间、术中出血量、尿量和手术输液量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术中输液量、输血量和尿量的比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术中输液量、输血量和尿量的比较（±s）

组 别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术中输液量（ml） 输血量（ml） 尿量（ml）N组F组50 50 182．3±45．7 182．5±46．5 800．5±282．6 805．5±264．0 2670±462 2568±516 4．2±2．7 4．2±2．6 629±207 597±249

2 两组患者不同时点血清 TNF－α、IL－6 、IL－10和PGE2含量比较 见表2。①血清IL－6水平：F组T2～T4时点 与T1时点相比较无显著性差异，T5时点则显著高于T1时点（P＜0．05）；N组 T3～T5时点与T1时点比较显著升高（P＜0．05），且N组T3～T5时点均显著高于F组（P＜0．05）；两组T1～T2时点差异无统计学意义（P＞0．05）。②血清IL－10水平：两组T3～T5时点 与T1时点相比较均显著升高（P＜0．05）；且F组T3～T5时点均显著高于N组（P＜0．05）。③血清TNF－α水平：与T1时点相比较F组T3时点升高，N组T2点显著升高（P＜0．05）；且 N组T2～T4时点均显著高于F组（P＜0．05）。④血清PGE2水平：F组T2～T5时点与T1时点相比较差异无统计学意义（P＞0．05）；而N组T2～T5时点与T1时点比较显著升高（P＜0．05），且N组T2～T5时点均显著高于F组（P＜0．05）。

表2 两组患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比较（n＝50，±s）

表2 两组患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比较（n＝50，±s）

注：与 N组比较，▲P＜0．05；两组组内（与 T1）比较，△P＜0．05，＊P＞0．05

组 别 时点 IL－6（pg／ml） IL－10（pg／ml） TNF－α（ng／ml） PGE2（ng／ml）对照组（N组）实验组（F组）T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 91．18±21．64＊85．77±23．19＊99．41±18．09△129．32±20．46△113．01±21．57△87．73±22．18＊83．82±20．19＊86．57±21．60＊89．36±19．81＊102．08±21．36△23．54±2．55 34．19±6．75 43．19±7．87△71．82±4．43△93．67±5．64△26．32±6．44▲40．61±6．55▲51．02±7．76△89．62±4．54△109．28±6．77△0．89±0．71 1．18±0．11△1．79±0．47△1．80±0．96△1．35±0．09△0．90±0．34▲1．10±0．54▲1．22±0．61△1．19±0．90△1．24±0．53△26．98±30．01 67．26±32．75△59．23±33．05△62．47±38．58△42．15±24．89△26．50±18．26▲36．07±21．48＊38．45±20．55＊43．16±23．04＊34．21±33．23＊

讨 论

近年来研究显示脊柱手术创伤及术后疼痛可导致免疫抑制，主要表现为免疫功能紊乱，促炎细胞因子与抗炎细胞因子失衡，而细胞因子反应时患者炎症反应的重要环节，但大量炎性细胞因子将导致过度应激，炎性与抗炎性细胞因子的平衡对机体的免疫防御十分重要［3］。超前镇痛是在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预，防止外周损伤冲动向中枢的传递和转导，有效地预防疼痛发生过程中的病理生理改变，防止外周和中枢对痛觉的敏化，减弱或消除疼痛引起的伤害［4］。血清细胞因子含量可很好地反映手术组织损伤程度和术后感染情况。IL－6是具有炎症介导活性的细胞因子，是机体防御机制和炎症反应的重要介质，也是导致术后免疫损伤的主要细胞因子。当手术创伤引起机体应激时，IL－6可作为一种早期敏感指标而升高［5］，血清中IL－6水平可反映机体组织的损伤程度。IL－10其主要生物学活性是起免疫抑制作用。手术创伤等应激反应后IL－10升高是机体对促炎性细胞因子大量产生的一种保护性机制，它一方面可抑制炎性细胞的激活、迁徙、粘附，另一方面还可以抑制炎性因子的合成与释放［6］。是机体维持细胞因子平衡的机制之一。TNF－α主要由单核巨噬细胞产生，生物学作用广泛，主要通过自分泌或旁分泌在局部激活白细胞和内皮细胞功能，诱发炎性反应［7］。

氟比洛芬是临床广泛使用的非甾体抗炎药（NSAIDS），能抑制中枢和外周环氧化酶（COX）的活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而抑制其介导的化学和机械感受器增敏，达到镇痛的效果。氟比洛芬酯注射液是由脂微球（LM）作为药物载物，可选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，具有靶向性，聚集在手术切口及炎症部位，可抑制前列腺素的合成，降低外周痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性［8］。

本研究结果显示，F组在氟比洛芬酯有效镇痛时间内血清IL－6、TNF－α、PGE2均无明显升高；而 N组 T3～T5时点与T1时点比较显著升高，且N组T3～T5时点均显著高于F组；而与N组比较，IL－10水平两组T3～T5时点 与T1时点相比较均显著升高；且F组T3～T5时点均显著高于N组，由此我们可作出推论，围术期大量促炎性细胞因子的产生将导致过度应激，破坏细胞因子之间的平衡，应用氟比洛芬酯超前镇痛可调节细胞因子的变化，维持促／抑炎因子的平衡，减轻免疫抑制并降低术后感染等并发症的发生率。

综上所述，术前氟比洛芬酯静注可通过多条途径影响细胞因子的合成与释放，减轻手术创伤引起的过度应激反应，发挥免疫保护作用，有利于患者早日康复。

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