不同剂量甲基强的松龙治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎对照分析

难治性肺炎支原体肺炎（Rrefractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）是对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的支原体肺炎［1］。目前临床使用肾上腺糖皮质激素治疗RMPP尚存在一定的争议，但当RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用肾上腺糖皮质激素已基本达成共识，至于应用糖皮质激素的类型、剂量、疗程以及远期疗效等问题尚未形成统一的认识。为探讨合适的激素类型及剂量，我们对2009年6月至2012年10月本院儿科49例RMPP患儿采用不同剂量甲基强的松龙及地塞米松治疗，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 49例急性期RMPP患儿中，男27例，女22例，年龄1～14岁，平均年龄3．42±2．7岁。其急性期诊断均符合有关RMPP的诊断标准［1］，患儿临床均表现为咳嗽、肺部罗音及X线胸片或胸部CT的明显改变，其中合并发热44例，喘息28例，胸腔积液16例，肺外并发症中合并心肌损害32例，肝脏肿大、肝功异常16例，有腹泻、呕吐、腹痛等消化道症状17例，有脑电图异常8例，其中惊厥1例，合并皮疹及皮肤出血3例，有蛋白尿、血尿等泌尿系统损害4例，多系统功能损害14例。其入选条件：①临床符合支原体肺炎表现，病史＞3周；②采用PCR法检测患儿咽拭子标本中支原体的DNA阳性且血清MP－IgM检测确诊为支原体感染者，并排除其他细菌、病毒、衣原体等感染；③病情较重，合并肺外并发症；④应用大环内酯类抗生素治疗不能控制病情，仍有反复咳嗽，X线胸片肺部阴影持续存在。49例RMPP患儿随机分为三组，即小剂量组［甲基强的松龙1～2mg／（kg·d）］22例，大剂量组［甲基强的松龙10～20mg／（kg·d）］15例及对照组［地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）］，最大剂量不超过5（mg·d）］12例，三组患儿性别、年龄、病情、病程、主要临床表现等比较差异无统计学意义（P均＞0．05）。所有患儿均无糖皮质激素使用禁忌证。

2 方 法

2．1 治疗方法：患儿明确诊断后，均给予阿奇霉素联合丙种球蛋白静脉滴注，同时给化痰、平喘及处理肺外并发症的等综合治疗，各组在上述治疗同时，小剂量组加用甲基强的松龙1～2mg／（kg·d），静脉滴注，连续3～5d；大剂量组联用甲基强的松龙10～20mg／（kg·d）冲击治疗，连续3d；对照组联用地塞米松0．1～0．3mg／（kg·d）静滴，疗程3～5d。

2．2 观察指标：各组患儿皮质类固醇激素开始使用的当天和1周时的外周血CRP、D－二聚体和LDH变化；临床疗效和不良反应。

2．3 临床疗效判断标准：按国家卫生部药政局1993年颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》标准分痊愈、显效、进步、无效4级。

2．4 统计学分析：所有数据采用SPSS 13．0软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。

3 结 果

3．1 三组患儿临床疗效比较：结果显示：大、小剂量甲基强的松龙组间痊愈率比较差异无统计学意义（P＞0．05），但大、小剂量甲基强的松龙组痊愈率与对照组比较差异均有统计学意义 （P均＜0．05），见表1。

表1 三组患儿痊愈率比较（%）

3．2 三组患儿治疗前后血液化验指标比较：三组患儿治疗后血液CRP、D－二聚体及LDH较治疗前均显著降低 （P均＜0．01），两甲基强的松龙组间差异无统计学意义（P＞0．05），但两组均优于对照组（P均＜0．05或0．01），见表2。

表2 三组治疗前后CRP与血清酶学指标的比较（±s）

表2 三组治疗前后CRP与血清酶学指标的比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；与对照组治疗后比较，△P＜0．05，△△P＜0．01

组 别 n 测定时间 CRP（mg／L） LDH（U／L） D－二聚体（mg／L）小剂量组 22 治疗前 65．4±25．6 528．56±135．67 4．23±3．114治疗后 5．2±2．1＊＊△△ 210．44±87．32＊＊△△ 0．59±0．34＊＊△大剂量组 15 治疗前 64．2±23．7 556．46±127．19 4．17±3．23治疗后 12．8±4．2＊＊△ 236．34±80．22＊＊△ 0．55±0．42＊＊对照组 12 治疗前 61．3±22．5 514．35±135．65 4．29±3．12治疗后 16．1±3．3＊＊ 315．25±89．46＊＊ 1．17±0．98＊＊

3．3 三组并发症情况比较：治疗过程中，各组均未见血糖、血压等异常及水钠潴留现象。小剂量组用药期间出现呕吐4例。大剂量组4例出现恶心、呕吐，其中1例出现明显恶心、腹痛，大便隐血试验阳性，与用药有关的烦躁哭闹4例。对照组2例出现恶心、呕吐。大剂量组治疗后并发症与小剂量组及对照组比较差异均具有统计学意义（P均＜0．05），见表3。

表3 三组患者激素不良反应总发生率的比较

讨 论

目前认为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的发病机制与病原体本身及其激发的免疫损害有关，T细胞功能紊乱以及感染后产生的相应组织自身抗体导致的多系统损伤是RMPP患儿病情严重或反复的重要原因［2］，所以，尽管RMPP患儿及时使用了敏感抗生素，但临床病情仍迁延不愈或反复，同时合并多系统的损伤，故RMPP患儿在抗感染治疗的同时，免疫治疗尤为重要。

对于小儿支原体肺炎的治疗，采用中医辨证联合西药治疗均可取得较好疗效［3，4］。但RMPP患儿使用肾上腺糖皮质激素治疗目前尚存在一定的争议，但当RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用肾上腺糖皮质激素已基本达成共识。Lee等［5］对15例 严重 MPP患儿采用了泼尼松龙1mg／（kg·d）口服，连用3～7d，取得了明显的临床疗效。Tamura等［6］对6例RMPP患儿应用甲基泼尼松龙30mg／（kg·d）静脉点滴，连用3d后发现，所有患儿均在用药后4～14h内体温降至正常，临床症状和影像学表现也大为改善，还缩短了住院天数，而且未发现激素的不良反应。国内众多医院已在临床实践中应用糖皮质激素治疗难治性或重症支原体肺炎，临床发现在控制症状、促进肺部炎症吸收、缓解并发症等方面取得了显著疗效，但因为缺乏大规模的前瞻性临床资料，关于RMPP患儿合理使用激素的类型、剂量、疗程以及应用时机、远期疗效等问题尚无统一的结论。

CRP是反应RMPP患儿组织炎症或损伤程度的灵敏指标，病程中CRP的动态监测对判断病情和估计预后具有重要意义［7］；血清LDH活性对组织器官损害具有较高的灵敏度，是反映肺炎严重程度的重要指标［8］，RMPP患儿血清 LDH 早期便出现明显增高［9］；感染可引起凝血机制紊乱并导致D－二聚体水平增高，重症肺炎患者血浆D－二聚体水平较轻症患者明显升高，且与疾病严重程度呈正相关［10］，故上述指标的动态监测对判断RMPP病情轻重、分析治疗效果及预后具有积极的临床意义。同时研究显示RMPP患儿外周血的T细胞功能紊乱，Th1／Th2失衡，Th2反应占优势，而且病情越重，Th2增高越明显［11］。甲基强的松龙是一种脂溶性类固醇激素，与糖皮质激素受体的亲和力最强，药物在肺组织中水平高，抗感染作用较强，起效快，而盐皮质激素样作用弱，与地塞米松相比，甲基强的松龙对辅助性T淋巴细胞具有更强的抑制作用，尤其是Th2类细胞，可使Th1／Th2失衡得到恢复［12］，减少IgE的合成，能更有效的降低气道高反应性及炎性渗出，抑制全身炎症反应综合征的进一步加重，减轻肺组织水肿，减少分泌物，有效改善通气及换气功能，进而促进机体受损组织细胞的修复及凝血功能的恢复。本组治疗结果显示，甲基强的松龙组在临床疗效及外周血各项生化指标恢复方面均明显优于地塞米松组，说明甲基强的松龙能更有效促进RMPP患儿的临床症状及各项生化指标的恢复，改善患儿预后。本组病例中应用两种剂量甲基强的松龙治疗的患儿均获得了良好效果，且疗效无明显差异，可见两种剂量均可用于RMPP的治疗，但从二者的并发症来看，大剂量组引起消化道症状以及神经精神症状等诸多并发症明显高于小剂组，差异具有统计学意义，同时大剂量使用甲基强的松龙不仅增加了患者的医疗费用，而且还造成有限的医疗资源浪费，所以我们建议在RMPP患儿应用糖皮质激素治疗时，我们应根据具体病情选择合适药物剂量和使用时间，而不应盲目追求最大剂量及维持量，在有效抗感染治疗的情况下，短期、小剂量应用甲基强的松龙疗效确切且安全，是治疗RMPP的重要手段。

但临床中，激素的剂量和持续时间还应根据疾病的严重性和持续时间做出适当个体化调整，激素的不同剂量所产生的效应和临床表现以及并发症还需要被仔细评估，并且需要更多后续的前瞻性研究去证明激素对RMPP治疗的疗效，由于我们治疗病例数尚少，RMPP患儿使用激素的类型、剂量、疗程及应用时机还有待于进一步积累临床经验。

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