局限期小细胞肺癌不同放化疗方式的疗效观察

聂俊丰，刘爱春

（哈尔滨医科大学 第三临床医院，黑龙江 哈尔滨 150008）

肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类生命健康.全世界每年新发肺癌病例超过100万，SCLC占全部肺癌的15%～20%[1].临床上最常用的是美国退伍军人医院分期系统，将SCLC分为局限期和广泛期：病变局限于同一侧胸腔并可安全地包括在一个可耐受的放射野内为局限期；病变超出同一侧胸腔，包括恶性胸腔、心包积液及远处转移为广泛期.SCLC倍增时间短，更易早期发生远处转移，确诊时仅1/3患者为局限期[2].我们科室经过4年的临床观察，归纳总结了40例局限期小细胞肺癌在不同的放化疗结合方式下的治疗效果及其毒副反应方面的差别，现汇报如下.

1 资料和方法

1.1 病例的选择标准

我科收治的2007-2010年小细胞肺癌患者40例，均经病理学检查确诊.所有患者的KPS评分＞70，且无明显的心肝肾等功能异常.所有患者于治疗前均行胸部强化CT、头颅强化MRI、腹部B超、血常规、肝肾功能、心电图等检查以明确分期，仔细评价患者疾病及身体状况等.

1.2 病例的一般情况

40例患者中，男性23例，女性17例.患者年龄范围为40-68岁，中位年龄为54岁.40例患者随机分为两组：同步组20例，序贯组20例.两组病例的基本资料经统计分析均没有显著差异（见表1）.

表1 两组患者临床资料的对比

1.3 化疗方法

同步组：全部病例均先给予EP方案，即：VP-16 100mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天为一周期，在化疗第1周期实施放疗，放疗期间化疗2周期，上述治疗结束后再化疗4-6周期，化疗方案同前.序贯组：全部病例均给予2周期诱导化疗，即:VP-16 100 mg/m2D1D2，DDP 30mg/m2D1D2，21-28天为一周期，化疗结束后行三维适形放疗，放疗期间不化疗，放疗结束后再给予4-6周期化疗，化疗方案同前.

1.4 放疗方法

先在模拟机下训练患者平静呼吸，记录病灶在3个方向的活动幅度.患者仰卧，双手抱头，用负压真空袋固定在体部定位框架内，记录患者的位置参数.螺旋CT强化5mm层厚连续扫描，在STAR2000治疗计划系统上勾画GTV，确定PTV，计算靶区剂量，优化治疗计划，更好的保护靶区周围重要脏器.用8cm厚低熔点铅制作适形挡铅块，6MV-X线照射，每周5次，2GY/次，总剂量60GY.两组患者在行放化疗后3月内均给予预防性颅脑放射治疗（PCI）.预防性头颅放疗方法：头模固定，两野对穿照射，剂量为40GY/200CGY/20F.

1.5 评价指标

整个治疗过程中每周查血常规1-2次.治疗前后采用CT观察肿瘤局部控制情况.治疗结束后1-3个月随访1次，观察治疗毒副反应.自治疗开始之日起计算生存期，近期疗效在全部治疗结束后1月按实体瘤的近期疗效标准客观评价，化疗不良反应按WHO统一标准评定，放射治疗毒副反应按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）标准评价.

1.6 统计学分析

数据处理采用SPSS 13.0统计软件包，卡方检验用来比较各组之间的差别，以P＜0.05为显著性差异的标准.

2 结果

2.1 治疗效果

20例同步放化疗的病例均完成化疗及同步三维适形放疗，且全部病例均可评价疗效.20例序贯组患者均顺利完成诱导化疗及后期三维适形放疗，均可评价疗效.同步组总有效率为90.4%，显著高于序贯组的总有效率82.1%（P＜0.05）.两组1年生存率分别为71.5%和68.7%，2年生存率分别为60.1%和56.4%，均无明显差异（P＞0.05）.

2.2 毒副反应

所有40例患者均可评价毒副反应，最常见的毒副反应为骨髓抑制，放射性食管炎等，同步组与序贯组均无显著性差异（P＞0.05；表 2）.

表2 两组患者毒副反应的比较

3 讨论

SCLC是一种高度恶性的肿瘤，患者的自然生存期较短.不治疗的局限期的SCLC平均生存期为12周，而广泛期只有6周.然而，SCLC对化放疗却较敏感，如诊断及时，部分局限期患者有治愈希望.

EP方案在局限期SCLC中CR率可达20%-45%，在广泛期可达10%-25%.在两组中总有效率均可达60%-90%，中位生存期在局限期为12个月，广泛期为10个月.PE方案目前在治疗小细胞肺癌中被称为标准方案[3]，患者耐受性好.从药理上分析依托泊苷属细胞周期特异性药物，作用在晚S期及G2期，其作用位点是拓扑异构酶2，与顺铂有协同抗肿瘤作用，顺铂为周期非特异性药物，类似于双功能烷化剂，此二种药物均有协同增效作用，且在使用中我们积极给予肝肾功能保护治疗，疗效肯定且未出现严重合并症，对于2-3级放化疗毒副反应比较好控制.

2002年发表的一项Ⅲ期试验结果显示[4]，局限期患者接受顺铂+依托泊苷 (EP)方案治疗后的MST（14.5个月vs.9.7个月）、2年生存率（25%vs.8%）、5年生存率（10%vs.3%）明显优于环磷酰胺+阿霉素+长春新碱(CAV)，所以EP疗效优于CAV，化疗副反应也低.因此，EP取代CAV成为局限期患者治疗的首选，也是NCCN指南推荐用于LD-SCLC的一线方案.

近几年，许多临床试验探索了一些新药在LD-SCLC患者中的一线治疗价值，如拓扑替康、伊立替康、培美曲塞等，但针对LD-SCLC患者的一线化疗方案的临床试验很少.迄今，EP仍是LD-SCLC的标准方案，尚未被其它方案取代.此外，临床为了减轻顺铂的消化道、神经及肾脏毒性，常用卡铂替代顺铂，但卡铂的血液学毒性高于顺铂，卡铂能否取代顺铂治疗局限期患者还未得到充分的评价.因此，仅应对有顺铂用药禁忌或耐受性差的局限期患者使用卡铂.与放疗同步时，推荐使用EP方案.有资料分析同步放化疗过程中疗效满意的原因与顺铂具有放疗增敏作用有关.

包括2000多例患者的两项Meta分析显示[5，6]，放疗能使局限期患者的局部复发率降低25%～30%，2年生存率提高5%～7%，联合放疗能延长局限期患者的生存期，放疗在局限期患者的治疗中起着非常重要的作用.放疗实施过程中需考虑化疗和放疗的顺序(同步、序贯、交替)、放疗时间(早期、后期)、放疗剂量、分割方式及放疗靶区(治疗前、治疗后缩小的肿瘤)等因素.已有较多大型临床研究针对这些不同的治疗选择作了探索.有一项在小细胞肺癌局限期化放疗不同结合方式的研究，即化放疗同步与序贯化放疗的对比中，研究人员认为同步放化疗比序贯化放疗有明显优势[7,8]，我们的研究也显示了类似的观察结果，虽所选择的病例均为局限期患者，但病例的选择上均为耐受性好，无内科合并症且能顺利完成化放疗的患者，均具有可比性.然而，我们的研究结果也显示患者的生存率并没有显著改善，这有待我们扩大样本量后进一步研究.总之，我们的研究显示了放疗同步化疗较序贯化放疗治疗SCLC具有疗效好、耐受性好的特点，也为选择SCLC治疗方案提供了充足的临床依据.

〔1〕Lu ZY,Zhong NS.Internal medicine[M].Beijing:People’s Medical Publishing House，2009:123-134．

〔2〕钟润波，韩宝惠，苗茜，等．IEP化疗后予EP维持治疗广泛期小细胞肺癌的临床研究[J].中国癌症杂志，2009，10(19):774-778.

〔3〕Socinski MA,Bogart JA．Lim ited-stage small-cell lung cancer:the current status of combined-modality therapy[J].JClin Oncol,2007,25(28):4137-4145.

〔4〕Takada M,Fukuoka M,Kawahara M,et al.Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination w ith cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer:Results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104[J].JClin Oncol,2002,20(14):3054-3060.

〔5〕Pignon JP,Arriagada R,Ihde DC,et al.A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer[J].N Engl JMed,1992,327(23):1618-1624.

〔6〕Warde P,Payne D.Does thoracic irradiation improve survival and local control limited-stage small-cell carcinoma of the lung?A meta-analysis[J].J C lin Oncol,1992,10(6):890-895.

〔7〕叶涛，王强，宋百锋，等.同期放化疗治疗局限期小细胞肺癌的临床观察[J].实用癌症杂志,2011,26(1):56-59.

〔8〕巩合义，赵文元，孙洪福，等.局限期小细胞肺癌三维适形放疗及同步化疗的临床研究 [J].中华放射肿瘤学杂志，2010，19(3):205-208.