残余肾功能对血液透析患者钙磷代谢状况和死亡率的影响

王 蕾

(泰山医学院附属泰山医院泌尿内二科，山东泰安 271000)

慢性肾衰竭患者开始透析治疗后，残余肾功能(RRF)随着透析时间的延长逐渐下降，钙磷代谢紊乱在维持性血液透析患者中普遍存在。目前关于腹膜透析患者的RRF研究较为透彻，RRF可以改善钙磷代谢，改善炎症状态，改善营养状况，降低死亡率等。本研究通过观察血液透析患者RRF对钙磷代谢紊乱及死亡率的影响，了解RRF对血液透析患者的影响。

1 资料与方法

1.1 对象

研究对象为我院86例终末期肾脏病血液透析患者，男46例，女40例，平均年龄(50.13±15.36)岁(30～75岁);平均透析病程(24±23)月;原发病为慢性肾炎46例，慢性间质性肾炎6例，糖尿病肾病9例，慢性肾盂肾炎2例，良性高血压小动脉性肾硬化症15例，多囊肾2例，原因不明6例。所有患者每周透析2～3次，每次4～5小时，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。均采用费森尤斯4008S，金宝AK-95透析机，透析器为费森尤斯产F6HPS透析器，碳酸氢盐透析液(其中含K+2.0 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-109 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，HCO3-33 mmol/L，Mg2+1.0 mmol/L，无P)。

根据透析间期患者尿量分为两组:A组为24小时尿量大于200 ml，存在残余肾功能组;B组为24小时尿量小于200 ml，无残余肾功能组。

1.2 方法

1.2.1 观察两组病例性别、年龄、透析病程、BUN、Scr等常规生化指标，观察骨化三醇及钙剂的应用情况及心脑血管病及糖尿病史等。

1.2.2 透析前我院常规实验室检查方法测定血钙、血磷，电化学发光法测定血甲状旁腺激素(PTH)，测定透析间期24小时尿量。

透析充分性计算:Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。

1.3 统计方法

应用SPSS13.0统计软件处理数据。所有数据以均数±标准差表示。两组间比较采用t检验。以P≤0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者例数、年龄、性别、原发病无明显差别，透析病程有RRF组显著低于无RRF组。随着透析时间的延长，患者残余肾功能逐渐减少，见表1。

2.2 两组患者钙磷代谢指标的比较

有RRF患者透析间期24小时尿量(643±429)ml，显著高于无RRF组(116±79)ml。两组患者的Kt/V水平无明显差别，A组患者Hb水平稍高于B组患者，但无统计学差异。A组患者血钙水平明显高于B组，血磷水平和PTH水平明显低于B组，见表2。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者钙磷代谢指标的比较

2.3 两组患者死亡率比较

两组患者均观察1年，A组患者死亡2例(4.44%)，B组患者死亡11例(26.83%)，经卡方检验，χ2=8.378，P＜0.01，B组患者死亡率明显高于A组患者。

3 讨论

近年来，RRF对透析患者的影响备受关注，有研究表明关于评价残余肾功能，RRF不仅有利于水钠、氢、钾离子的排泄，还有利于中分子毒素的清除及内源性EPO的活性，可以降低血液透析患者的死亡危险度［1-2］。关于RRF的评价方法有MDRD公式，菊粉清除率，肌酐清除率，尿素氮清除率，99mTc-DTPA测定等，各有其局限性，患者依从性差。有一些研究采用测定透析间期24小时尿量作为RRF的评价指标，能粗略的反映RRF，该指标简单易行［3-4］。故本研究采用此指标。根据文献，本研究将24小时尿量小于200 ml定义为RRF丧失。

RRF具有合成少量活性维生素D的功能，有利于钙的吸收［4］。临床上应用的钙剂和外源性维生素D有效改善低钙血症。我们的结果显示有RRF的A组血钙为(2.23±0.63)mmol/L，显著高于无RRF组的血钙(1.86±0.49)mmol/L。有RRF组的血磷水平为(1.43±0.65)mmol/L，明显低于无RRF的血磷水平(2.36±1.18)mmol/L。肾脏作为清除血磷的重要器官，有稳定血磷的作用，大多数研究结果证实低水平的GFR可以清除部分血磷［5］。同样，有RRF患者PTH水平较低，这和RRF能够清除PTH等中大分子毒素有关。

K-DOKI临床指南建议将CKD-5期患者血磷控制在1.78 mmol/L以内，血清钙控制在2.10～2.37 mmol/L，PTH要小于300 pg/ml。有研究报道高血磷及高PTH血症患者死亡率及心血管事件发生率高［6-7］。钙磷乘积升高也会有较高的心血管死亡率。严重钙磷代谢紊乱会导致血管钙化、僵硬，心脏肥大［8-9］。

本研究中有RRF组1年中患者死亡率显著低于无RRF组。RRF对死亡率的影响可能与以下因素有关［10-11］:① RRF与左心室肥厚密切相关。心血管疾病是血液透析患者的主要死亡原因，许多研究表明左心室肥厚和高死亡率密切相关，而肾小球滤过率减低是左室肥厚的独立预测因素。②RRF有助于患者营养状况的维持。③RRF有助于清除体内炎症因子及中大分子毒素。④RRF有助于改善高磷血症和高PTH血症，改善其相关的并发症。有报道改善透析膜的生物相容性和超纯透析液可保护HD患者的RRF，另外，ACEI和ARB等药物有助于RRF的保持，避免肾毒性药物及避免血透过程中低血压等均有助于保护RRF。

综上所述，RRF对HD患者稳定钙磷代谢具有积极作用，能够清除血磷，降低患者的死亡率。因此保护血液透析患者RRF、改善钙磷代谢，防治相关并发症具有重要意义。

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