同型半胱氨酸与2型糖尿病患者脑卒中的相关性研究

刘婷婷，蒙绪标，符兰芳，熊青，陈绵雄，罗维，闻智鸣

（中南大学湘雅附属海口医院内分泌科，海南海口570208）

同型半胱氨酸与2型糖尿病患者脑卒中的相关性研究

刘婷婷，蒙绪标，符兰芳，熊青，陈绵雄，罗维，闻智鸣

（中南大学湘雅附属海口医院内分泌科，海南海口570208）

目的探讨2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平与颈部血管的关系，为脑卒中的筛查提供参考依据。方法将2011年10月至2012年3月本科室住院的102例2型糖尿病患者分为2型糖尿病合并脑卒中组（11例）及未合并脑卒中组（91例），观察两组患者的血脂、糖化血红蛋白、血清同型半胱氨酸水平及颈部血管超声检查结果。结果(1)两组患者的年龄、性别、糖尿病病程和糖化血红蛋白等比较差异无统计学意义；2型糖尿病合并脑卒中组的高血压合并率及血清同型半胱氨酸水平均明显高于未合并脑卒中组(P＜0.05)；而总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平无明显升高；(2)2型糖尿病合并脑卒中组颈部血管狭窄发生率(72.7%)及斑块发生率(72.7%)均较未合并脑卒中组(19.8%、65.9%)高，且发生颈部血管狭窄的患者血清同型半胱氨酸水平显著升高(P＜0.05)。(3)相关性分析提示血清同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄呈正相关(r=0.383，P=0.004）。结论(1)高血压的合并率及血清同型半胱氨酸水平均可影响2型糖尿病患者脑卒中的发生。(2)高同型半胱氨酸血症加重了颈部血管斑块的形成，加剧了颈部血管狭窄的发生，是预防2型糖尿病脑卒中的重要筛查指标。

2型糖尿病；脑卒中；同型半胱氨酸；颈部血管狭窄

近年，糖尿病患病人数升高较快，2008年国内流行病学调查数据显示，中国20岁以上成人糖尿病的患病率已达9.7%[1]。糖尿病患者脑血管病的发生率和病死率均高于非糖尿病患者[2]，脑卒中已成为糖尿病患者的第一死因。如何早期筛查糖尿病患者中脑卒中的高危人群，及时采取干预措施，改善糖尿病患者的预后及生活质量成为临床重要课题。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、颈部血管狭窄度作为缺血性脑卒中的预警指标同时被采用的研究不多。本研究对近年来在我科住院的2型糖尿病患者进行回顾性分析，探讨同型半胱氨酸联用颈部血管狭窄和斑块在2型糖尿病患者的脑卒中早期发现工作中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年10月至2012年3月在我科住院的2型糖尿病患者102例，分为2型糖尿病合并脑卒中组（A组）和未合并脑卒中组(B组)，A组11例，男5例，女6例，平均(68.7±6.2)岁；B组91例，男41例，女50例，平均(61.7±11.5)岁。纳入标准：(1)缺血性脑卒中的诊断依据病史、查体及头颅MRI或CT扫描结果确诊；(2)2型糖尿病的诊断参照1999年10月中华医学会糖尿病学分会颁布的诊断标准。排除标准：(1)患有严重肝肾疾病；(2)有严重感染者；(3)血液系统疾病及其他内分泌疾病；(4)近期服用影响血清同型半胱氨酸的药物，如叶酸、维生素B12、多巴胺、避孕药等。

1.2 观察指标与检测方法同型半胱氨酸的检测采用循环酶法小分子捕获技术测定法，用贝克曼(Beckman-Coulter)DxC800全自动生化分析仪进行检测；糖化血红蛋白的测定采用高压液相色谱法。颈部血管狭窄的测定采用颈部血管彩超检查，使用Philips IU22机型及高频探头L9-3，颈部血管狭窄小于50%为轻度狭窄；大于50%为中度狭窄（有6位患者因各种原因未行颈部血管彩超检查）。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0软件。数据以均数±标准差(x-±s)表示；计量资料：多组间比较采用多因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料：单因素分析采用卡方检验；相关性采用皮尔逊（Pearson）相关系数分析。

2 结果

2.1 脑卒中相关因素分析两组患者的年龄、性别及糖尿病病程经统计学分析差异无统计学意义；A组高血压的合并率及血清同型半胱氨酸水平均明显高于B组(P＜0.05)；糖化血红蛋白亦较B组高；而总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白无明显升高，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

表1 两组患者基本情况比较

注：两组比较，aP＜0.05，χ2检验值：0.078，Mann-Whitney U值：115.000

B组(n=91) 61.7±11.5 41/50 7.5±5.1 39(42.8) 5.26±1.20 1.51±0.89 2.87±0.83 1.42±0.49 8.33±4.83 8.8±2.6项目年龄(岁)性别(男/女)糖尿病病程(岁)合并高血压[例（%)）]总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)同型半胱氨酸(µmol/L)糖化血红蛋白(%) A组(n=11) 68.7±6.2 5/6 9.5±5.8 10(99)a 4.72±0.88 1.28±0.67 2.92±0.87 1.43±0.79 13.5±8.8a 9.3±2.5

2.2 同型半胱氨酸与颈部血管狭窄的关系(1) A组中有8例存在颈部血管狭窄，发生率为72.7%，8例颈部血管存在斑块，发生率为72.7%，均较B组（19.8%、65.9%）高，且狭窄发生率两组比较差异有统计学意义(P=0.001，χ2=14.485)。其中有6位患者因各种原因未行颈部血管彩超检查。（2）发生颈部血管狭窄的患者中血清同型半胱氨酸水平较无狭窄组显著升高[轻度狭窄组：(12.29±7.44)µmol/L vs(7.45± 4.78)µmol/L；中度狭窄组：（13.5±4.23）µmol/L vs (7.45±4.78)µmol/L，P＜0.05]，轻度狭窄组与中度狭窄组之间血清同型半胱氨酸水平差异无统计学意义，见表2。单发斑块组和多发斑块组与无斑块组同型半胱氨酸水平比较差异无统计学意义，见表3。（3）Pearson相关分析提示血清同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄呈正相关(r=0.383，P=0.004)。

表2 颈部血管狭窄程度与Hcy水平比较

表2 颈部血管狭窄程度与Hcy水平比较

注：与无狭窄组比较，aP＜0.05，t值分别为-2.7和-2.14。

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表3 颈部血管斑块程度与Hcy水平比较

表3 颈部血管斑块程度与Hcy水平比较

组别无斑块单发斑块多发斑块例数28 43 25同型半胱氨酸水平(µmol/L) 7.08±4.47 8.69±5.29 10.99±7.39

3 讨论

脑卒中是老年人的常见病多发病，发病率、致残率及病死率均较高，是导致人类死亡的三大原因之一。本研究显示2型糖尿病合并脑卒中的人群中，高血压的合并率高于未合并脑卒中组，提示高血压是脑卒中发生的相关因素。糖尿病患者在糖代谢过程中外周各脏器对胰岛素的敏感性降低，加之代偿性的高胰岛素血症，促进高血压的发生。而血压升高通过增加血管内皮细胞和平滑肌细胞内膜通透性使动脉壁发生硬化，导致动脉粥样硬化的形成，促使脑卒中的发生[3]。血糖控制水平也是影响脑卒中发生的相关因素，本研究中2型糖尿病合并脑卒中组的糖化血红蛋白高于未合并脑卒中组，这可能与血糖高时缺血区糖过量而氧缺乏，加重乳酸及其他酸性代谢产物堆积，造成脑组织损伤，使缺血面积扩大；此外高血糖时，血液黏度增高更明显，加重脑组织缺血、缺氧[4]。

同型半胱氨酸是腺苷蛋氨酸酶水解反应后的重要中间产物，属于含硫氨基酸，正常情况下体内同型半胱氨酸水平含量一般为5～15µmol/L，主要由以下途径代谢[5]：(1)在5-甲基四氢叶酸同型半胱氨酸甲基转换酶催化下以维生素B12为辅因子，再甲基化形成蛋氨酸；（2）在胱硫醚β合成酶的催化下以维生素B6为辅因子，与丝氨酸聚合成胱硫醚，进一步在α-胱硫醚酶催化下分解为胱氨酸和α-丁酮酸；（3）直接释放入细胞外基质内。Moller等[6]研究分析了17项关于高水平同型半胱氨酸与脑血管疾病，发现相对于同型半胱氨酸水平正常的人群，高同型半胱氨酸患者发生脑血管病的危险增加了397倍。缺血性脑卒中患者血清同型半胱氨酸水平显著升高，血清同型半胱氨酸水平升高可增高缺血性脑血管病的发病风险[7]。本研究结果显示，2型糖尿病合并脑卒中组的同型半胱氨酸水平明显高于未合并脑卒中组，证实高同型半胱氨酸血症与血管性疾病的发生密切相关，同型半胱氨酸水平高低与动脉粥样硬化水平呈正相关[8]。本研究中，无论轻度狭窄还是中度狭窄者，其同型半胱氨酸水平均高于未发生狭窄者，且Pearson相关分析提示血清同型半胱氨酸水平与颈动脉狭窄呈正相关，提示高血清同型半胱氨酸水平可能通过促进血管狭窄发生，导致2型糖尿病患者脑卒中的发生。斑块程度在本研究中对同型半胱氨酸影响未达到统计学意义，这可能与本研究病例数有关。

目前认为[9-10]同型半胱氨酸水平升高后可能通过激发细胞因子、细胞周期蛋白等物质的释放直接损伤动脉壁；动脉血管平滑肌受损后同型半胱氨酸刺激血管平滑肌过度生长、老化、组织纤维化及变硬，同时促使纤维蛋白及附壁血栓在动脉壁沉积，导致动脉粥样硬化；同型半胱氨酸的代谢产物同型半胱氨酸巯基内酯是同型半胱氨酸的活性形式，其浓度受同型半胱氨酸水平的影响，可导致低密度脂蛋白聚集、自发沉淀并被吞噬细胞吞噬形成动脉粥样硬化早期的泡沫细胞，从而导致血管狭窄，加速脑卒中的发生。同型半胱氨酸也与凝血、纤溶等系统相关，可使血小板粘附和聚集性增加，增加凝血因子V和X的活性，从而促使血栓形成及动脉粥样硬化的发生发展。

2型糖尿病患者同型半胱氨酸水平和颈部血管狭窄度可作为脑卒中早期预警指标，积极检测2型糖尿病患者中的血清同型半胱氨酸水平和进行颈部血管彩超的检查对于筛查此类患者脑卒中的发病风险具有重要意义。

[1]Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in chian[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[2]Helgason CM.Blood glucose and stroke[J].Stroke,1998,19(8): 1049-1053.

[3]易继龙.2型糖尿病合并脑卒中的临床观察[J].临床医学工程, 2011,18（2）:225-227.

[4]Stead LG,Gilmore RM,Bellolio MF,et al,Hyperglycemia as an independent predictor of worse outcome in non-diabetic patients presenting with acute ischemic stroke[J].Neurocrit Care,2009,10: 181-186.

[5]Ueland PM,Refsam H,Stabler SP,et al.Total homocysteine plasma of serum:Methods and clinical applications[J].Clin Chem, 1993,39(9):1764-1769.

[6]Moller J,Nielsen GM,Tvedegaard KC,et al.Ameta-analysis of cerebrovascuar disease and hyperhomocysteinemia[J].Scand J Clin Lab Invest,2000,60(6):491-500.

[7]孟虹媛.脑梗死患者颈动脉粥样硬化与血清同型半胱氨酸临床探讨[J].内蒙古中医药,2010,1:82-85.

[8]邵振兴,孙金凤.血清同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化的关系探讨[J].海南医学,2012,23(4):102-103.

[9]ZinelluA,Zinellu E,Sotgia S,et al,Factors affecting S-homocysteinylation of LDL apoprotein B[J].Clin Chem,2006,52(11): 2054-2059.

[10]Vignini A,Nanetti L,Bacchetti T,et al.Modification induced by homocysteine and low-density lipoprotein on human aortic endothelial cells:an in vitro study[J].J Clin Endorcinol Metab,2004,89 (9):4558-4561.

Correlation of homocysteine with stroke in patients with type 2 diabetes Mellitus

LIU Ting-ting,MENG Xu-biao,FU Lan-fang,XIONG Qing,CHEN Mian-xiong,LUO Wei,WEN Zhi-ming.Department of Endocrinology,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya School of Medicine,Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the relationship between serum homocysteine levels and cervical vessels in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM),providing a reference for the screening of stroke. MethodsOne hundred and two inpatients with T2DM admitted in our hospital from October 2011 to March 2012 were divided into two groups:group A(n=11,with stoke)and group B(n=91,without stroke).The lipid,HbA1c,serum homocysteine levels and vascular ultrasound results of cervical vessels were observed.Results(1)There was no statistically significant difference between the two groups in age,gender,course of diabetes and HbA1c.The incidence of hypertension and levels of homocysteine in the group A were significantly higher than those in group B(P＜0.05),while cholesterol,triglycerides,and low density lipoprotein showed no significant increase in group A.(2)The incidence of carotid stenosis and greasy plaque in group A(72.7%and 72.7%)was elevated significantly than those in group B(19.8%and 65.9%).The concentration of homocysteine was significantly increased in the patients with carotid stenosis.(3)The levels of homocysteine and the carotid stenosis was positively correlated(r=0.383,P=0.004). ConclusionThe complication of hypertension and serum homocysteine levels can both influence the incidence of stroke in patients with type 2 diabetes mellitus.High homocysteine levels increase formation of neck vascular patches and aggravate carotid stenosis,which serve as the important index for the screening of stroke.

Type 2 diabetes mellitus(T2MD);Stroke;Homocysteine;Carotid stenosis

R587.1

A

1003—6350（2013）06—0800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0343

2012-09-01)

闻智鸣。E-mail：WZM7890@163.com