广西壮族自治区肺结核耐药性调查及复治患者耐药相关因素分析

黄曙海 蓝如束 刘飞鹰 赵锦明 蓝兰 区进 张影坤

·论 著 ·

广西壮族自治区肺结核耐药性调查及复治患者耐药相关因素分析

黄曙海 蓝如束 刘飞鹰 赵锦明 蓝兰 区进 张影坤

目的 了解广西壮族自治区（简称“广西”）肺结核耐药现状，探讨影响复治患者耐药产生的因素。方法 2010年8月至2011年7月在广西开展结核病耐药性监测，对14个市采取整群分层抽样方法随机抽取30个结核病防治（简称“结防”）机构门诊为监测点，每个监测点纳入新发涂阳肺结核患者41例、复治涂阳肺结核患者22例。收集复治患者社会和既往临床诊疗信息。收集痰标本培养，培养阳性菌株采用比例法进行异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、卡那霉素、氧氟沙星药敏试验。对硝基苯甲酸（PNB）培养法鉴定结核分枝杆菌复合群。对复治患者社会经济以及既往诊疗因素对耐药的影响进行单因素统计分析。结果 监测收集到1545例结核分枝杆菌复合群阳性患者，总耐药率17.22%（266/1545）；其中新发涂阳患者耐药率为11.97%（142/1186），复治涂阳患者耐药率为34.54%（124/359），复治患者总耐药率高于新发患者（χ2=98.473，P=0.000）。耐多药率为6.28% （97/1545）；其中新发涂阳患者耐多药率为2.45%（29/1186），复治患者耐多药率为18.94%（68/359），复治患者耐多药率高于新发患者（χ2=127.450，P=0.000）；广泛耐多药率为0.19%（3/1545），全部为复治患者，复治患者广泛耐多药率0.84%（3/359）。复治患者耐药单因素分析表明，女性患者耐药率高于男性（OR=2.009，95%CI：1.145～3.523，χ2=6.062，P=0.014）；壮族患者耐药率高于汉族（OR=1.609，95%CI：1.024～2.529，χ2=4.289，P= 0.038）；首次诊疗机构为综合医院的患者耐药率高于到结防机构或专科医院诊疗的患者（OR=1.967，95%CI：1.210～3.198，χ2=7.565，P=0.006）；既往治疗次数2次及以上的患者耐药率高于仅接受过1次治疗的患者（OR=4.128，95%CI：2.506～6.801，χ2=33.160，P=0.000）；非联合用药患者耐药率高于联合用药者（OR= 3.419，95%CI：1.952～5.988，χ2=19.775，P=0.000）；低收入家庭患者耐多药率高于高收入患者（OR=4.777，95%CI：1.117～20.435，χ2=5.336，P=0.021）。结论 当前广西耐药肺结核疫情仍处于全国较低水平。女性、壮族、低收入、不到定点结防机构诊治、反复多次治疗、不联合用药等可能是导致复治患者耐药的危险因素。

结核，肺/预防和控制； 分枝杆菌，结核； 抗药性，细菌； 广西［壮族自治区］

随着国家结核病防治规划实施多年，我国大批结核病患者被发现和治疗，有效遏制了结核病传播和流行的势头。但是，由于抗结核药物的广泛使用，尤其是不规范使用，导致耐药结核病的发生和传播。为全面了解广西壮族自治区（简称“广西”）肺结核耐药现状，探索影响耐药发生的危险因素，为科学制订广西结核病控制策略提供依据，笔者2010—2011年对广西14个市30个县（区）开展了肺结核耐药性调查。

材料和方法

一、样本量与监测点选择

按照“第五轮中国全球基金结核病项目（二期）省级结核病耐药性监测实施细则”确定监测样本量与监测点数量。

1.新发、复治涂阳患者样本量估算：样本量=（n×

上年度患者例数）/（n+上年度患者例数），其中n=Z2［P（1-P）］/D2。各项参数含义：上年度患者例数指上年度新发涂阳或复治涂阳患者例数，P为估计利福平耐药率，按我国平均利福平耐药水平估算：新发患者按6%计算、复治患者按16%计算；D是精确度，新发患者2%，复治患者4%；Z是可信度，按95%计算。

考虑监测过程中的偶发因素会导致有效样本量减少，按15%无应答率扩大样本量。

具体样本量由国家统一测算，每个监测点计划纳入新发涂阳患者41例、复治涂阳患者22例。

2.监测点确定：按照世界卫生组织建议设30个监测点，采用整群分层抽样方法，按人口比例确定各市监测点数，对各市随机抽取监测点（以县为单位）。

二、方法

1.患者纳入：监测时间从2010年8月至2011年7月，新发、复治涂阳患者同时开始纳入，分别达到计划样本量为止。患者连续纳入，不得跳选、漏选，纳入前先征得患者同意并签署知情同意书。因部分监测点上一年度复治涂阳患者例数少于22例，这些点在监测期间内纳入全部复治涂阳患者。对培养阳性、有药敏结果并鉴定为结核分枝杆菌感染的患者纳入统计分析。实际纳入涂阳肺结核患者1765例，其中新发涂阳患者1354例，复治涂阳患者411例。

2.患者信息采集：由监测点医生按“患者信息表”面对面询问患者，收集其社会经济信息及复治患者既往结核病诊疗史等临床信息，同时记录复治患者登记分类信息。实际收集了患者信息表1765份，其中新发涂阳患者1354份、复治涂阳患者411份。信息表社会经济信息内容主要有患者性别、年龄、民族、文化程度、职业、家庭收入；既往结核病诊疗史内容主要有首次结核病诊疗机构、抗结核病治疗次数、首次治疗是否联合用药、服药督导方式、是否曾中断治疗、结核病登记分类等内容。

3.实验室检查［1］：1765例患者痰标本经Ziehl-Neelson抗酸染色法涂片镜检为阳性，涂阳标本用Löwenstein-Jensen培养法培养。采用比例法进行药物敏感性试验，包括一线口服药异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）、卡那霉素（Km），二线口服药氧氟沙星（Ofx）。同时对接受药敏试验的菌株采用对硝基苯甲酸（PNB）培养法进行菌种鉴定。痰涂片镜检与培养由各监测点实验室承担，培养阳性菌株送省级结核病参比实验室进行药敏试验和菌种鉴定。痰培养阴性或药敏试验传代失败165例（9.35%），污染24例（1.36%），进入菌株鉴定和药敏试验的有1576例。经鉴定，结核分枝杆菌复合群感染的有1545例（98.03%），其中男1197例，女348例；新发涂阳患者1186例，复治涂阳患者359例。以上1545例患者纳入统计分析。

三、质量控制

监测人员接受统一培训，监测点实验室启动前通过省级验收，要求涂阳培阴率＜10%、污染率＜5%。省级参比实验室通过国家参比实验室药敏熟练度测试。信息采集由1名工作人员采集，另1名工作人员复核。数据采用EPI-INFO双人平行录入，对数据一致性进行核实。

四、数据统计和分析

计算新发、复治涂阳患者耐药率、耐多药率。对复治患者社会经济以及既往诊疗因素对耐药性的影响进行单因素统计分析。各因素率的组间差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，统计软件为SPSS 19.0。

结 果

一、药敏试验结果

1.总耐药情况：1545例患者结核分枝杆菌菌株中对全部受试药物敏感的有1279例（82.78%），对至少一种以上药物耐药 266例 （总耐药率17.22%），其中新发涂阳患者11.97%，复治涂阳患者34.54%，差异有统计学意义。女性复治涂阳患者总耐药率高于男性，差异有统计学意义（表1）。

2.耐多药、广泛耐多药情况：耐多率为6.28%，其中新发涂阳肺结核患者为2.45%、复治涂阳肺结核患者为18.94%，差异有统计学意义。女性新发涂阳肺结核患者MDR-TB率高于男性，差异有统计学意义（表2）。发现3例（0.19%，3/1545）XDR-TB患者，均为复治患者（0.84%，3/359）。

3.耐药顺位及耐药数量构成：新发涂阳肺结核患者任一耐药顺位依次为H、S、R、E、Ofx、Km，复治涂阳肺结核患者顺位依次为H、R、E、S、Ofx、Km。新发涂阳肺结核患者耐1种药物的耐药率为7.08%，耐2种及2种以上药物的耐药率为4.89%；复治涂阳肺结核患者耐1种药物的耐药率为11.98%，耐2种及2种以上药物的耐药率为22.56%（表3）。

表1 新发、复治涂阳肺结核患者的耐药情况分析

表2 新发、复治涂阳肺结核患者的耐多药率分析

表3 不同耐药状况在两组患者中的分布

二、复治涂阳肺结核患者社会因素、既往结核诊疗史与耐药关系分析

1.社会经济因素与耐药关系分析：患者的民族构成以汉、壮族为主。壮族组总耐药率高于汉族组，差异有统计学意义。职业以农民为主，职业组间耐药率差异无统计学意义。文化程度以小学和初中为主，组间总耐药率差异无统计学意义，但MDR-TB率有随学历提高而上升的趋势。低收入家庭组MDR-TB率高于高收入家庭组，差异有统计学意义（表4，5）。

2.既往结核病诊疗史、登记分类与耐药关系分析：（1）首次诊治机构。患者既往首次结核病诊治机构以结核病定点机构（结核病防治机构或结核病专科医院）为主，但仍有33.43%（120/359）患者首次诊治机构为非结核病定点机构（综合医院、私人医院或个体诊所），这些患者的总耐药率高于定点机构诊治者，差异有统计学意义。但两组间耐多药率差异无统计学意义。（2）既往接受抗结核治疗次数。接受过2次以上抗结核治疗患者的总耐药率、耐多药率高于仅接受过1次治疗的患者，差异有统计学意义。（3）既往治疗用药史。没有采用联合用药治疗的患者总耐药率高于联合用药者，差异有统计学意义。但两组间耐多药率差异无统计学意义。（4）既往治疗服药督导方式。服药督导方式组间差异无统计学意义。（5）既往治疗中断史。43%的患者在既往抗结核治疗过程中有中断治疗史，但耐药率、MDR-TB率与无中断组比较差异无统计学意义。（6）复治患者登记分类与耐药关系分析。根据我国结核病防治规划对患者登记的要求，将复治患者按“返回、复发、初治失败、其他”进行分类登记。登记为“复发”、“初治失败”患者组的耐药率、耐多药率均高于“返回”组，组间差异有统计学意义（表6，7）。

表4 复治涂阳肺结核患者各类因素的耐药率比较

表5 复治涂阳肺结核患者各类因素的耐多药率比较

表6 复治涂阳肺结核患者既往诊疗情况及登记分类与耐药的关系分析

表7 复治涂阳肺结核患者既往诊疗情况及登记分类与耐多药的关系分析

讨 论

耐药结核病是全球结核病控制规划面临的一大挑战，在我国的一些地区及前苏联情况尤为严重［2］。WHO对2007—2010年88个国家和地区监测结果汇总，新发涂阳肺结核患者耐多药率为3.4%，复治涂阳肺结核患者为19.8%，MDR-TB患者中9.4% 为XDR-TB［3］。我国2007—2008年耐药基线调查，涂阳肺结核患者的总耐药率为37.79%，其中新发涂阳肺结核患者为35.16%，复治涂阳肺结核患者为55.17%；MDR-TB率为8.32%，其中新发涂阳肺结核患者为5.71%，复治涂阳肺结核患者为25.64%；XDR-TB率为0.68%［4］。2010年全国第五次结核病流行病学调查MDR-TB率为6.8%［5］。

广西2010年人口5023.63万，有92个市县。广西的结核病疫情较严重，近几年活动性肺结核报告例数位居全国前列。这次对1/3的市（县）开展耐药监测是广西第一次较全面的监测。结果显示，涂阳肺结核总耐药率为17.22%，复治涂阳肺结核患者的耐药率（34.54%）是新发涂阳肺结核患者耐药率（11.97%）的2.89倍。耐多药率为6.28%，复治涂阳肺结核患者的耐多药率（18.94%）是新发涂阳肺结核患者（2.45%）的7.73倍。发现3例XDR-TB患者（0.19%），均为复治涂阳肺结核患者（0.84%）。与全国耐药基线调查结果及流行病学抽样调查结果［4-5］相比，广西总耐药率、耐多药率低于全国平均水平。与其他省份相比，耐多药率高于山东（3.6%）［6］、广东（4.9%）［7］，低于黑龙江（12.1%）［8］和新疆（13.2%）［9］，也低于全球平均水平［3］。

复治涂阳肺结核患者耐药顺位不同于新发涂阳肺结核患者，链霉素仅排在第四位，提示复治涂阳肺结核患者在既往治疗中使用链霉素的比率低，因此耐药患者少。复治涂阳肺结核患者中有8.64%对氧氟沙星耐药，还有6例患者对卡那霉素耐药，提示二线药的应用已较普遍。由于广西目前仅有极个别医疗机构开展常规抗结核药敏试验，因此可推测这些二线药的应用并没有建立在药敏试验的基础上，属于盲目使用。

监测结果显示，女性复治涂阳肺结核患者总耐药率、新发涂阳肺结核患者耐多药率高于男性，提示女性可能更易产生耐药，其原因有待研究。对复治涂阳肺结核患者的社会经济因素分析结果显示，壮族组总耐药率、耐多药率高于汉族，其原因可能与壮族的居住环境、生活习俗和经济条件等因素有关，今后应做深入探讨。低收入家庭耐多药率高于高收入家庭，提示家庭经济条件是MDR-TB产生的危险因素之一。复治涂阳肺结核患者既往结核病诊治因素，以及登记分类与耐药关系的分析结果显示：（1）非定点医疗机构诊治的患者总耐药率高于定点机构，其原因可能是非定点医疗机构通常以被动接诊为主，未能严格按标准化治疗方案进行治疗，治疗过程中未能对患者实施全程（至少8个月）服药督导管理。（2）接受过2次及以上治疗者总耐药率、耐多药率高，说明多次反复治疗是导致耐药的另一因素。（3）既往没有联合用药者总耐药率高，提示不联合用药会导致耐药产生。（4）登记分类为“返回”的患者总耐药率、MDR-TB率低于“复发”和“初治失败”组，提示即便短时间中断治疗，但如能及时返回继续治疗，亦可减少耐药发生。有报道我国结核病耐药主要危险因素是复治、低质量的DOTS及贫困等［10］，女性耐药风险高［11］，广西患者耐药因素的分析结果与以上报道一致。

耐药结核病尤其是MDR-TB的发现和治疗仍是当前结核病控制的薄弱环节。据WHO估计，全球仅有16%的MDR-TB患者得到诊断［12］，治疗成功率只有60%［13］。因此，广西耐药结核病的防治策略应以预防MDR发生为重点，针对已发现的耐药危险因素采取必要措施改善治疗管理质量，提高治愈率，尽快在基层开展常规耐药检测，争取早期发现耐药患者，对MDR患者开展规范化治疗管理，减少耐药结核病的传播。

志谢 各监测点工作人员为收集患者和信息、承担实验室痰涂片和培养等做了大量工作，在此向他（她）们表示衷心感谢！

［1］中华医学会.临床技术操作规范结核病分册.北京：人民军医出版社，2004：24-40.

［2］World Health Organization，Stop TB Partnership.The Stop TB Strategy-Building on and enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals.Geneva：WHO，2006：11-12.

［3］Zignol M，Gemert WV，Falzon D，et al.Surveillance of antituberculosis drug resistance in the world：an updated analysis，2007—2010.Bull World Health Organ，2012，90（2）：111-119.

［4］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010：25-33.

［5］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34（8）：485-508.

［6］Li X，Wang H，Jing H，et al.Population-based surveillance of extensively drug-resistant tuberculosis in Shandong Province，China.Int J Tuberc Lung Dis，2012，16（5）：612-614.

［7］钟球，尹建军，钱明，等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33（7）：393-399.

［8］Liang L，Wu Q，Gao L，et al.Factors contributing to the high prevalence of multidrug-resistant tuberculosis：a study from China.Thorax，2012，67（7）：632-638.

［9］Qi YC，Ma MJ，Li DJ，et al.Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in multi-ethnic region，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China.PLoS One，2012，7 （2）：e32103.

［10］Zhao P，Li XJ，Zhang SF，et al.Social behavior risk factors for drug resistant tuberculosis in mainland China：a meta-analysis. J Int Med Res，2012，40（2）：436-445.

［11］王胜芬，赵冰，宋媛媛，等.我国耐药结核病的危险因素.中国防痨杂志，2013，35（4）：221-226.

［12］World Health Organization.Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015：WHO progress report 2011.Geneva：WHO，2011：18-21.

［13］World Health Organization.Multidrug and extensively drug-resistant TB（M/XDR-TB）：2010 global report on surveillance and response.Geneva：WHO，2010：23-24.（收稿日期：2013-04-22）

（本文编辑：范永德）

上海市防痨协会召开第十次会员代表大会

上海市防痨协会于2013年6月18日在上海市普陀区疾病预防控制中心召开第十次会员代表大会，进行了换届选举。会议由肖和平副理事长主持，会议邀请上海市科协领导参加并在会上对协会工作提出了建议与要求。会员代表大会审议通过了本届理事会的工作报告、协会财务报告、协会理事会换届筹备工作报告和协会理事会选举办法。大会通过无记名等额投票选举的方式产生了第十届理事会，通过选举新当选理事29名，并选举产生由袁政安担任新一届理事长，肖和平、梅建、张雷担任副理事长，沈鑫任秘书长。

（上海市防痨协会）

Survey on drug resistant pulmonary tuberculosis and analysis of risk factors to drug resistance of retreatment cases in Guangxi

HUANG Shu-hai，LAN Ru-shu，LIU Fei-ying，ZHAOJin-ming，LAN Lan，OU Jin，ZHANG Ying-lun. Division of Tuberculosis Control and Prevention，Guangxi Center for Disease Control and Prevention，Nanning 530028，China

HUANG Shu-hai，Email：shuhaihuang@126.com

Objective To explore the status of drug resistant pulmonary tuberculosis and analyze the risk factors contributing to drug resistance of retreatment patients in Guangxi.Methods A prospective survey was conducted by consecutively recruiting patients with smear-positive pulmonary tuberculosis（TB）in 30 TB control institutes from 2010 to 2011 in Guangxi.Forty-one new cases and 22 retreatment cases were assigned to be recruited in each institute.Information on patient's socioeconomic status and previous clinical history was collected by questionnaire.Identification of Mycobacterium tuberculosis complex（MTBC）was based on para-nitrobenzoic acid culture test. Drug susceptibility tests（DST）were performed for isoniazid，rifampicin，ethambutol，streptomycin，kanamycin and ofloxacin.Univariate analysis was applied to each variable of patients'socioeconomic and clinic information to assess the risk factors associated with drug resistance.Results One thousand five hundred and forty-five isolates collected in the survey were identified as MTBC.Among them，17.22%（266/1545）cases were resistant to at least one anti-TB drugs，drug resistant rates of new smear positive cases and retreatment cases were 11.97%（142/1186）and34.54%（124/359）respectively.The drug resistant rate of retreatment cases was higher than new cases（χ2= 98.473，P=0.000）.6.28%（97/1545）cases were multidrug-resistant tuberculosis（MDR-TB），2.45%（29/1186）for new cases and 68（18.94%，68/359）for cases treated previously.MDR-TB rate was much higher in previous treated cases than new cases（χ2=127.450，P=0.000）.0.19%（3/1545）of cases was found to be extremely drugresistant tuberculosis（XDR-TB），all of whom were retreatment cases（0.84%，3/359）.Univariate analysis of drug resistance of retreatment cases indicated that female（OR=2.009，95%CI：1.145-3.523，χ2=6.062，P= 0.014），Zhuang nationality（OR=1.609，95%CI：1.024-2.529，χ2=4.289，P=0.038），selecting general hospital for first health care seeking（OR=1.967，95%CI：1.210-3.198，χ2=7.565，P=0.006），more than once prior anti-TB treatment（OR=4.128，95%CI：2.506-6.801，χ2=33.160，P=0.000），nonstandard treatment regimen（OR=3.419，95%CI：1.952-5.988，χ2=19.775，P=0.000），and low family income（OR=4.777，95%CI：1.117-20.435，χ2=5.336，P=0.021）were found to contribute to higher trend of MDR-TB.Conclusion Prevalence of drug resistant TB in Guangxi is lower than the national level.Results indicates that female，Zhuang nationality，low family income，seeking health care in non-designated institute and repeated treatment may be the risk factors of drug resistance.

Tuberculosis，pulmonary/prevention&control； Mycobacterium tuberculosis； Drug resistance，bacterial； Guangxi

广西壮族自治区科技攻关项目（1140003A-36）

530028南宁，广西壮族自治区疾病预防控制中心结核病防制所通信作者：黄曙海，Email：shuhaihuang@126.com

注：黄曙海和蓝如束为并列第一作者