广西壮族自治区涂阳肺结核患者的耐药性分析

蓝如束 蓝兰 黄曙海 刘飞鹰 区进 张影坤 赵锦明

·论 著 ·

广西壮族自治区涂阳肺结核患者的耐药性分析

蓝如束 蓝兰 黄曙海 刘飞鹰 区进 张影坤 赵锦明

目的 通过对广西壮族自治区（简称“广西”）涂阳肺结核患者耐药性的监测，了解该地区肺结核患者耐药谱构成，阐明其对不同药物的耐药分布和规律。方法 对广西30家结核病防治机构门诊收集的1765例涂阳肺结核患者的痰标本进行痰培养，对鉴定为结核分枝杆菌复合群的1545株菌株进行药敏试验，根据药敏结果分析患者耐药谱组成特点及其意义。结果 初治涂阳患者组对一线药物任一耐药率高低顺位依次为异烟肼7.93% （94/1186）、链霉素6.24%（74/1186）、利福平3.20%（38/1186）和乙胺丁醇1.85%（22/1186）；复治患者组对一线药物任一耐药率依次为异烟肼25.91%（93/359）、利福平25.07%（90/359）、乙胺丁醇13.65%（49/359）和链霉素11.98%（43/359），两组比较差异有统计学意义（χ2=43.174，P＜0.01）。共发现25种耐药谱组合，耐多药患者耐一线药组合中，初治组以HRS（8例）、HRE（5例）和HR（5例）组合为主；复治组以HRE（17例）和HR（15例）组合为主。除耐一线药物外，初、复治患者都有耐二线药物的患者，其中初治患者耐卡那霉素1例、耐氧氟沙星12例；复治患者耐卡那霉素6例、耐氧氟沙星31例。结论 广西初治、复治患者任一耐一线药率高低排序不同；广西结核病患者耐药谱组合形式多样，初治患者以HRS、HRE和HR组合为主，复治患者以HRE和HR组合为主。

结核，肺； 抗药性，细菌； 广西［壮族自治区］

耐药肺结核尤其是耐多药肺结核是对全球结核病控制的一大威胁。笔者利用全球基金结核病耐药性监测项目，对广西壮族自治区（简称“广西”）2010—2011年间涂阳肺结核患者耐药情况开展了为期1年的监测。本研究主要目的是通过分析此次监测肺结核患者的耐药谱构成情况，阐明广西结核病患者耐药种类、耐药组合的分布规律；通过分析复治耐药患者既往化疗史，探索耐药谱与化疗史之间的内在联系，为科学合理制定广西耐药结核病防控策略提供依据。

材料和方法

一、涂阳肺结核患者痰标本收集

按《第五轮中国全球基金结核病项目（二期）省级结核病耐药性监测实施细则》要求设置耐药监测点。按照世界卫生组织每省设30个监测点的建议，采用分层整群抽样方法，在广西14个地级市按人口比例确定各市监测点个数及具体监测点（市辖区、县结防机构）共30个。从2010年8月至2011年7月，收集同意参加调查的涂阳肺结核患者痰标本，患者需签署知情同意书方可纳入。共收集到1765例患者，每例患者选取2份痰涂片结果阳性级别高或涂片结果阴性、痰质量好的标本进行培养，共收集3530份痰标本。

二、实验室检查［1］

1.痰涂片镜检和痰培养：痰涂片采用萋-尼染色法镜检，对痰涂片抗酸杆菌阳性的1765例患者痰标本采用改良罗氏（L-J）培养基培养。痰培养阴性或菌株鉴定传代失败165例，污染24例，进入菌株鉴定和药敏试验的共有1576例。

2.菌种鉴定：菌种鉴定采用对硝基苯甲酸（PNB）法，以鉴别结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌。经鉴定，属结核分枝杆菌复合群菌株1545株［男1197株（77.48%），女348株（22.52%）］，其中来源于初治患者1186株［男898株（75.72%），女288株（24.28%）］，复治患者359株［男299株（83.29%），女60株（16.71%）］。

3.药敏试验：对鉴定为结核分枝杆菌复合群的菌株进行抗结核药物药敏试验。药敏试验采用比例法，试验药物有一线口服药物异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、注射药物链霉素（S），二线口服药物氧氟沙星（Ofx）、注射药物卡那霉素（Km）等6种。以上6种药物在培养基中的终浓度分别为：0.2μg/ml、40.0μg/ml、2.0μg/ml、4.0μg/ml、2.0μg/ml、30.0μg/ml。

三、质量控制

痰标本涂片检查和培养由各监测点负责，监测前对承担检验人员进行统一培训，实验室通过省级验收。监测点使用的罗氏培养基由省级参比实验室统一采购下发，每批购进的培养基均抽样经过H37Rv标准菌株（来自中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心国家结核病参比实验室）培养质检。菌株鉴定和药敏试验由省级结核病参比实验室承担，省级参比实验室连续多年通过国家结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试。

四、名词定义

初治患者：从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者，或不规则化疗未满1个月的涂阳患者。

复治患者：因结核病不合理或不规律使用抗结核药物治疗≥1个月的患者、初治失败和复发涂阳患者。

耐药：对药敏试验中任一抗结核药物耐药。

耐多药（MDR）：至少同时对H和R耐药。

多耐药（PDR）：对不同时包括H和R耐药在内的2种及以上抗结核药物耐药。

广泛耐药（XDR）：在耐多药的基础上，对任意一种氟喹诺酮类药物及3种注射剂（卷曲霉素、Km和丁胺卡那霉素）中任意一种耐药。

耐药谱：耐药菌株对所检测的6种药物中的不同药物出现耐药的各种组合形式。

五、数据统计和分析

采用EpiData软件录入数据，用SPSS 19.0软件进行统计学分析。耐药率差异组间比较采用卡方检验；两组患者6种药物耐药例数构成比的比较，采用“两样本构成比比较”统计方法，分析初治、复治患者对6种药物任一耐药率高低排序差异是否有统计学意义，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、药敏试验结果

具体见表1。1545株结核分枝杆菌复合群菌株中，对全部6种药物敏感者有1279株（82.78%）。对任一种药物耐药者有266例（17.22%），其中来自初治患者142例（11.97%），复治患者124例（34.54%），差异有统计学意义（χ2=98.473，P= 0.000）。耐多药患者97例（6.28%），其中初治患者29例（2.45%）、复治患者68例（18.94%），差异有统计学意义（χ2=127.45，P=0.000）。多耐药患者42例（2.72%），其中初治患者29例（2.45%）、复治患者13例（3.62%）。广泛耐药患者3例（0.19%），均为复治患者。

二、任一耐药率顺位

初治患者组对所有6种受试药物都有耐药情况，其中耐H率最高（7.93%），耐药率顺位依次为H、S、R、E、Ofx、Km；复治患者组对所有6种受试药物都有耐药患者，其中耐H率最高（25.91%），耐药率顺位依次是H、R、E、S、Ofx、Km，两组对6种药物的任一耐药患者例数构成比差异有统计学显著意义（χ2=43.174，P=0.000）（表2）。

三、耐药谱构成

6种药物的药敏试验结果出现25种耐药谱组合，其中单耐药4类，耐多药11类，多耐药10类（表3）。

1.单耐药：初治患者组对各种药物单一耐药率从高到低依次为H、S、R、Ofx，复治患者组依次为H、R、S、Ofx。复治患者组总单耐药率高于初治患者组（χ2=8.753，P=0.003）。两组患者都没有单耐E或Km的患者。

表1 初治、复治涂阳肺结核患者的总耐药率、耐多药率和多耐药率

表2 不同耐药种类在初治、复治患者中的耐药率

表3 耐药药物组合类型在初治、复治涂阳患者不同性别中的分布

续表3

2.耐多药：初治组耐多药耐药谱组合有8种类型，其中耐一线药组合4类，耐药率从高到低依次为HRS、HR和HRE（并列）、HRSE；同时耐一、二线药组合4类，依次为HRSEOfx、HREOfx、HROfx 和HREKm（并列）。复治组耐药谱组合有11种类型，其中耐一线药组合4类，耐药率顺序与初治组不同，依次为HRE、HR、HRS、HRSE，同时耐一、二线药组合7类，依次为HRSEOfx、HREOfx、HROfx、HRSEOfx Km（广泛耐药，与HROfx并列）、HRSOfx、HREKm和HRSEKm（并列）。女性复治患者耐药组合以HRE为最多，其次是HRSEOfx组合，没有HR组合；但男性复治患者以HR组合最多，其次是HRE组合。

3.多耐药：初治组多耐药耐药谱组合有6类，其中一线药组合5类，依次为HS、HE、HSE、RE和RSE（并列），一、二线药组合1类：REOfx。复治组耐药谱组合8类，其中耐一线药4类，依次为HS、RS和RSE（并列）、RE，耐一、二线药组合4类，依次为RSEOfx、HOfx和REOfx和REOfx Km（并列）。

四、耐药患者抗结核化疗用药史

通过问卷调查，收集患者以往抗结核化疗用药信息，其中1.66%的初治、72.76%的复治耐药患者能记住既往曾使用过的抗结核药物，以R、H和E为主。对S、氟喹诺酮类耐药的初治患者中没有明确的使用同一药物抗结核化疗史；复治耐药患者既往使用以上药物抗结核治疗的比例也较低，43例S耐药复治患者中只有14例（32.56%）既往有S抗结核治疗史，而31例耐Ofx复治患者中只有2例（6.45%）既往有Ofx抗结核治疗史。对Km耐药的7例患者（1例初治、6例复治）既往都没有使用过该药进行抗结核治疗（表4）。

讨 论

耐药尤其是耐多药是全球结核病控制的一大障碍，在我国的一些地区及前苏联等国家情况尤为严重［2］。2007—2010年全球88个国家和地区监测结果显示，初治患者耐多药率3.4%，复治患者19.8%；全球耐多药结核中广泛耐药率为9.4%［3］。我国2007—2008年耐药基线调查，涂阳肺结核患者总耐药率37.79%，其中初治患者35.16%，复治患者55.17%；耐多药率8.32%，其中初治患者5.71%，复治患者25.64%，高于全球平均水平，涂阳患者广泛耐药率0.68%［4］。

表4 不同药物种类在初治、复治耐药患者中的抗结核药物使用史

广西近年肺结核报告发病率均居全国前列，这次耐药监测是第一次覆盖全区的耐药性监测。结果总耐药率17.22%，耐多药率6.28%，广泛耐药率0.19%，多耐药率2.72%，均低于全国平均水平［4］，也低于全球平均水平［3］。与国内其他地区相比，耐多药率高于山东（3.6%）［5］，低于黑龙江（12.1%）［6］和新疆（13.2%）［7］。

对耐药谱的分析可帮助阐明耐药产生的一些相关因素。广西初治、复治组患者任一耐一线药率高低排序不同，初治患者依次为H、S、R、E，S居第二位，这一排序与印度 Menon等［8］和埃塞俄比亚Abate等［9］的报道类似；而复治患者依次为H、R、E、S，S居第四位。这一顺位与我国基线调查初治患者S耐药率最高、H居次，复治患者H最高、S第二的顺位［4］不一致，也与邻省广东省初治患者S耐药居首、复治患者S居第二的排序不同［10］，但与福建省复治患者耐药顺位一致，S居第四位［11］。初治、复治耐多药患者同时耐2种以上一线药组合的耐药率高低排序也不同，其中初治耐药患者前三位是HRS、HR和HRE（并列），而复治患者前三位依次是HRE、HR、HRS。以上结果提示，部分复治患者在既往治疗中没有使用2HRZES/6HRE标准首选方案，而是采用3HRZE/6HRE替代方案，因此，S耐药比例相对较低，但替代方案的治疗效果不如标准方案，因此治疗失败率高。初治和复治患者都有耐二线药的组合，其中含氟喹诺酮类药的耐药组合多达9种，此外，两组耐多药患者都有含Km的耐药组合，说明初治和复治患者以往都曾使用过二线抗结核药物，尤其是氟喹诺酮类药物。本次监测发现31例对氟喹诺酮类药物耐药的患者，占耐药患者的11.65%（31/266）。山东曾报道70.8%的耐多药患者抗氟喹诺酮类药物，二线药的使用引起广泛耐药患者增加［5］。尽管90%以上的复治耐药患者以往都曾使用过H和R，但复治耐药患者存在不联合用药、反复多次接受治疗、治疗过程中多次中断、复发或初治失败等多种导致耐药产生的危险因素。WHO报道，32%的中断治疗或复发返回治疗的复治患者出现耐多药，治疗失败的复治患者耐多药率高达49%［12］。这次监测发现了多达25种的耐药组合，也提示了广西抗结核治疗存在用药不规范、滥用二线药、复治患者使用S治疗少等现象。据报道，同时使用R和H的耐药患者中，95%的耐R菌株同时耐H［13］，这次监测发现15.79%的耐药患者为多耐药，提示这些患者在以往治疗中可能没有联合使用R和H。72.76%的复治耐药患者有明确的抗结核化疗史，提示大部分复治患者耐药的产生源于既往治疗。从复治患者既往抗结核治疗信息中还发现，虽然有些患者痰标本里的结核分枝杆菌对S、氟喹诺酮类、Km耐药，但患者既往却没有或很少有使用以上药物抗结核治疗史，出现这一现象可能与以下3个原因有关：其一，患者以往曾因其他疾病使用过以上药物；其二，初始感染了耐药菌而并非原发耐药；其三，患者对以往用药史记忆不准。

耐药结核病尤其是耐多药的发现和治疗是当前结核病控制面临的障碍之一。WHO估计只有16%的耐多药患者得到诊断和治疗［14］，即使得到治疗，成功率也只有60%［15］，因此，避免耐多药发生是防控耐药结核病的最好办法。尽管目前广西结核病耐药的整体水平相对仍较低，但已出现了一些可能引起耐药的危险因素。因此，耐药结核病的防治策略应以提高初治患者治疗管理质量为重点，坚持联合、足量、全程、规范治疗原则，提高初治患者治愈率；同时对初治患者的治疗应避免盲目使用二线药。其次，对初治失败和复治患者等高危人群开展常规耐药监测，是早发现耐药患者的最佳策略［16］，对耐多药患者应坚持规范化治疗［17］，提高耐药患者治愈率，降低耐药肺结核的传播。鉴于目前广西S耐药率较低的情况，对没有条件进行药敏试验的复治患者可参考WHO的2HRZES/1HRZE/5HRE标准化疗方案［12］，充分发挥S的作用，提高治愈率。

志谢 30个监测点工作人员为收集、采集患者信息，以及实验室痰涂片培养等做了大量工作，在此一并向他们表示感谢！

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［3］Zignol M，van Gemert W，Falzon D，et al.Surveillance of anti-tuberculosis drug resistance in the world：an updated analysis，2007—2010.Bull World Health Organ，2012，90（2）：111-119D.

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［10］钟球，尹建军，钱明，等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33（7）：393-399.

［11］梁庆福，陈求扬，赵永，等.福建省结核病耐药性监测结果分析.中国公共卫生，2012，28（4）：420-422.

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［17］World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis（2011 update）.Geneva：World Health Organization，2011：16-20.

（本文编辑：郭萌）

·简 讯 ·

中国防痨协会王撷秀理事长当选为亚太区国际防痨与肺部疾病联合会主席

2013年4月11日，在越南河内举行的第四届亚太区国际防痨与肺部疾病联合会学术大会期间，由亚太区国际防痨与肺部疾病联合会提名委员会提名，全委会选举，中国防痨协会理事长、《中国防痨杂志》和《结核病与肺部健康杂志》主编王撷秀教授以全票当选该联合会新一届主席，任期4年（2013年5月至2017年5月）。王撷秀教授是迄今惟一担此要职的中国专家。按照规则，王撷秀教授同时成为国际防痨与肺部疾病联合会总部领导成员。经王撷秀主席推荐，选举委员会一致同意，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任王黎霞研究员担任亚太区国际防痨与肺部疾病联合会秘书长。王撷秀主席将在4年任期中与王黎霞秘书长及其他亚太区成员一道在国际防痨协会总部的领导下，共同致力于亚太地区的结核病防治事业。王撷秀教授是国际知名结核病专家，2002—2006年先后担任国际防痨与肺部疾病联合会结核病学会副主席、主席；2005—2008年任世界卫生组织技术支持组成员，为该机构18位结核病高级专家成员之一。

国际防痨与肺部疾病联合会拥有145个会员国，一万余名专家会员，总部设于巴黎，分别在北美洲、欧洲、亚太地区设立区域联合会。该联合会致力于结核病、艾滋病、肺部疾病、非传染性疾病及控烟与肺部健康等相关研究，并应用最新研究成果帮助解决中低收入国家人口健康问题。中国防痨协会1933年成立后即成为该联合会会员。

王撷秀主席和王黎霞秘书长的当选将进一步有力地提高我国结核界在国际上的地位和影响力，将对我国结核病防控理论、技术和经验向全球推广起到积极作用。王撷秀主席和王黎霞秘书长当选后立即积极开展多方位的国际活动，2013年7月4日，成功邀请了前任亚太区主席Camilo教授和现任国际防痨与肺部疾病联合会科学委员会主任Antic教授来北京，共同商讨亚太区结核病防治等相关工作的具体问题，研究区域工作及发展目标。

（中国防痨协会秘书处）

Anti-tuberculosis drug resistance analysis of patients with smear positive pulmonary tuberculosis in Guangxi

LAN Rushu，LAN Lan，HUANG Shu-hai，LIU Fei-ying，QU Jin，ZHANG Ying-lun，ZHAOJin-ming. Division for Tuberculosis Prevention and Control，Guangxi Center for Disease Control and Prevention，Nanning 530028，China

HUANG Shu-hai，Email：shuhaihuang@126.com

Objective To investigate the drug resistant spectrum of patients with smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）in Guangxi，and to clarify the distribution and law of drug resistance.Methods A prospective survey was conducted to recruit smear-positive PTB patients in the clinics of 30 TB control institutes in Guangxi. Sputum samples from 1765 cases were cultured and 1545 isolates of Mycobacterium tuberculosis were identified.Anti-TB drug susceptibility tests were conducted for 1545 isolates of Mycobacterium tuberculosis by conventional proportion method for isoniazide（H），rifampicin（R），ethambutol（E），streptomycin（S），ofloxacin（Ofx）and kanamycin （Km）.Data for prior administration of anti-TB drugs were collected.Results The drug resistance rates of new cases to first line drugs was found in isoniazide 7.93%（94/1186），followed by streptomycin 6.24%（74/1186），rifampicin 3.20%（38/1186）and ethambutol 1.85%（22/1186），and those were 25.91%（93/359）for isoniazide，followed by rifampicin 25.07%（90/359），ethambutol 13.65%（49/359）and streptomycin 11.98%（43/359）in previously treated cases.The difference of proportion of any first line drug resistance between new cases and previously treated cases was statistically significant（χ2=43.174，P＜0.01）.There were 25 types of combinations of drug resistance among drug resistant cases.In the combinations to first line drugs，HRS（8 cases），HRE（5 cases）and HR（cases）were most common in new cases，and HRE（17 cases）and HR（15 cases）were most common in previously treated cases.Besides first line drug resistance，second line drug resistance was found in both new and previously treated patients.One cases was resistant to Km and 12 cases were resistant to Ofx in new cases.While in previously treated cases，the numbers were 6 and 31.Conclusion Results suggest that the orders of drug resistance rate of new and previously treated cases to first line drugs are different in Guangxi.There were 25 types of combinations of drug resistance among drug resistant cases，HRS and HR are most common in new cases，while HRE and HR are most common in previously treated cases.

Tuberculosis，pulmonary； Drug resistance，bacterial； Guangxi

2013-07-23）

广西壮族自治区科技攻关项目（桂科攻1140003A-36）

530028南宁，广西壮族自治区疾病预防控制中心结核病防制所

黄曙海，Email：shuhaihuang@126.com